Lampiran 6

PERMOHONAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Kepada:

Calon Responden

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan
Universitas Andalas

Nama : Winda Astuti

BP : 1711316019

Akan mengadakan penelitian tentang “Faktor-Faktor Yang Berhubungan

Dengan Kepuasan Pasien di Ruangan Instalasi Rawat Inap Bedah dan Non Bedah
RSUP DR. M. Djamil Padang”.

Penelitian ini tidak menimbulkan kerugian bagi responden. Kerahasiaan semua

informasi akan dijaga dan hanya digunakan untuk kepentingan penelitian. Apabila
saudara/i menyetujui, maka dengan ini saya mohon kesediaan menandatangani lembar
persetujuan dan menjawab pertanyaan yang diajukan.

Atas perhatian dan kesediaan saudara/i sebagai responden saya ucapkan

terimakasih.

Peneliti,

( Winda Astuti )
Lampiran 7

PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini bersedia berpatisipasi dalam penelitian

yang dilakukan oleh saudari Winda Astuti, Mahasiswa Fakultas Keperawatan

Universitas Andalas dengan judul “Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan

Kepuasan Pasien di Ruangan Instalasi Rawat Inap Bedah dan Non Bedah RSUP

DR. M. Djamil Padang”.

Saya memahami bahwa penelitian ini tidak menimbulkan kerugian kepada saya,

oleh karena itu saya bersedia menjadi subjek dalam penelitian ini. Dengan demikian

persetujuan saya tanda tangani dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari

siapapun.

Padang, Desember 2018

Responden

(……………….……………)