Form PTM KPLDH 2019

FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM
Identitas Peserta
Tanggal Tanggal Lahir
No Pemeriksaan
* No KTP Nama Pasien * Jenis Kelamin * Agama *
1 3171070107850007 Mashud Monday, July 01, 1985 LAKI-LAKI ISLAM

2 1225056309850001 Siti Rohati ### PEREMPUAN ISLAM
3 3171072307670003 AHMAD HAYAT Sunday, July 23, 1967 LAKI-LAKI ISLAM
4 3171074709721001 HORATI ### PEREMPUAN ISLAM
5 3171076511910003 Nurul Fadilah ### PEREMPUAN ISLAM
6 3171072205930001 HASIP ALFARISI ### LAKI-LAKI ISLAM
7 3171072007020002 SAHRIL SIDIK Saturday, July 20, 2002 LAKI-LAKI ISLAM
8 3171074501030001 JAMALI ASAHI ### PEREMPUAN ISLAM
9 3171070401760004 Abdul haris ### LAKI-LAKI ISLAM
10 3171075204951001 Dede inayah ### PEREMPUAN ISLAM
11 3171071609610001 Zaenal ### LAKI-LAKI ISLAM
12 3171077112690007 Wati sumarga ### PEREMPUAN ISLAM
13 3171071001980002 Ahmad jamal ### LAKI-LAKI ISLAM
14 3171074405330001 Ny halidjah ### PEREMPUAN ISLAM
15 3171072611740005 Gunawan suhasim ### LAKI-LAKI ISLAM
16 3173046510750006 Lily susanto ### PEREMPUAN ISLAM
17 3171070410040003 Hayden aldren suhasim ### LAKI-LAKI ISLAM
18 3171075405530003 Chandra dewi yusman ### PEREMPUAN ISLAM
19 3171075011610004 DJUSLINARTI ### PEREMPUAN ISLAM
20 3171070908900005 MULYONO ### LAKI-LAKI ISLAM
21 1805126701890001 ARI KUSUMAWATI ### PEREMPUAN ISLAM
22 3171071406640006 TOMAS Sunday, June 14, 1964 LAKI-LAKI ISLAM
23 3171075309701001 RIMAH BUUNUR ### PEREMPUAN ISLAM
24 3171075602610002 DRA JANI FERMANTO ### PEREMPUAN KRISTEN
3493
DIISI OLEH POSBINDU / FKTP
Identitas Peserta Riwayat Penyakit Tidak Menular
No Telp/ Pendidikan Golongan Penyakit Penyakit Penyakit
Alamat * Pekerjaan Status eMail
HP Terakhir Darah Diabetes Hipertensi Jantung
BENDUNGAN HILIR 6/7 SLTA PEDAGANG / WIRMENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK

BENDUNGAN HILIR 6/7 SD/SLTP IBU RUMAH TAN MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BENDUNGAN HILIR 10/7 SLTA PEDAGANG / WIRMENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BENDUNGAN HILIR 10/7 SLTA KARYAWAN / PEGBELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BENDUNGAN HILIR 10/7 SLTA KARYAWAN / PEGBELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BENDUNGAN HILIR 10/7 SD/SLTP PELAJAR BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BENDUNGAN HILIR 15/2 SLTA KARYAWAN / PEGMENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BENDUNGAN HILIR 15/2 SLTA PELAJAR BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BENDUNGAN HILIR 15/2 SD/SLTP IBU RUMAH TAN JANDA/DUDA TIDAK TIDAK TIDAK
BENDUNGAN HILIR 15/2 SARJANA KARYAWAN / PEGMENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BENDUNGAN HILIR 15/2 SARJANA IBU RUMAH TAN MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BENDUNGAN HILIR 8/4 SARJANA PNS BELUM TIDAK TIDAK TIDAK
BENDUNGAN HILIR 10/7 SD/SLTP KARYAWAN / PEGMENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
BENDUNGAN HILIR 14/3 SARJANA IBU RUMAH TAN MENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK
KTP
Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri WAWANCARA Tekanan Darah
Kurang Kurang
Penyakit Penyakit Penyakit Kolester Benjolan Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolester Aktivitas Sayur Konsumsi
Merokok Sistol
Stroke Asma Kanker ol Tinggi Payudara Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Asma Kanker ol Tinggi dan Alkohol
Fisik
Buah
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
DIISI OLE
Tekanan Darah IMT Pemeriksaan
Rujuk Benjolan
Lingkar FKTP Riwayat Pemeriksaan Hasil Pap
Tinggi Berat Abnormal Krioterapi
Diastol Badan(CM) Perut(CM) Gula Kolesterol Benjolan Payudara IVA Periksa IVA Smear
Badan(Kg) Payudara
80 170 65 84 121
80 156 60 84 103
80 156 60 91 141
80 155 56 80 95
80 158 58 80 100
80 155 55 86 135
80 160 45 65 101
80 159 40 63 111
80 160 65 91 115
80 150 60 86 98
80 165 40 60 95
80 165 65 82 106
80 170 55 68 124
80 155 48 74 107
80 175 85 94 121
80 155 59 84 92
80 173 87 96 107
80 160 65 84 88
80 160 65 84 106
80 160 84 99 106
80 154 63 85 142
80 160 65 91 132
80 150 51 80 118
80 153 60 85 111
DIISI OLEH : FKTP
DIAGNOSA
Diabetes Militus Rujuk RS
Hipertensi Katarak Diagnosa 4 Diagnosa 5
Tipe 2
DIABETES MILITUS TIPE 2

Hasil
Kelompok Obesitas Pengukuran
SKRINING TB BULAN POSBINDU KELURAHAN KECAMATAN WILAYAH Umur IMT Obesitas Sentral
Umur Tekanan
darah
MEI BENDUNGAN HILIR TANAH ABANG 34 Usia Produktif 22 N/C N/C N/C
MEI BENDUNGAN HILIR TANAH ABANG 34 Usia Produktif 25 Overweight Obese SentralN/C
MEI BENDUNGAN HILIR TANAH ABANG 44 Usia Produktif 25 Obesitas Obese SentralN/C
MEI BENDUNGAN HILIR TANAH ABANG 86 Lansia 19.98 N/C N/C N/C
MEI BENDUNGAN HILIR TANAH ABANG 66 Lansia 25 Obesitas Obese SentralN/C
MEI BENDUNGAN HILIR TANAH ABANG 31 Usia Produktif 26.56 Obesitas Obese SentralN/C
TB NEGATIF MEI BENDUNGAN HILIR TANAH ABANG 49 Usia Produktif 22.67 N/C Obese SentralN/C
120 Lansia #DIV/0! #DIV/0! N/C N/C
120 Lansia #DIV/0! #DIV/0! N/C Err:504
120 Lansia #DIV/0! #DIV/0! N/C Err:504
Sasara
n (1) Deteksi (2) Deteksi (3) Deteksi
Gula Koleste Penderita kemungkinan hipertensi kemungkinan
Pemeri SPM No
Darah rol Hipertensi obesitas dengan DM
ksaan dilakukan dengan memeriksa TD menggunakan
N/C N/C N/C GDS
Tidak memeriksaYa TB sebagaiYa tes cepat
N/C gula Err:504
dan BB serta
Ya LP. pencegahan darah.N/C 1
N/C N/C N/C Tidak primer.Ya Err:504
N/C N/C N/C Ya Ya Ya Ya Err:504 2
N/C N/C N/C Ya Ya Ya Ya Err:504 4
N/C N/C N/C Tidak Ya Ya N/C Err:504
N/C N/C N/C Tidak Ya Ya N/C Err:504 NO
N/C N/C N/C Tidak Ya Ya N/C Err:504 1
N/C N/C N/C Tidak Ya Ya N/C Err:504 2
N/C N/C N/C Ya Ya Ya Ya Err:504
N/C N/C N/C Tidak Ya Ya N/C Err:504
N/C N/C N/C #DIV/0! Tidak Lengkap Belum #DIV/0! #DIV/0!
N/C N/C Err:504 #DIV/0! Tidak Lengkap Err:504 #DIV/0! Err:504
N/C N/C Err:504 #DIV/0! Tidak Lengkap Err:504 #DIV/0! Err:504
KECAMATAN Capaian Kumulatif Perbulan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun

Capaian DM 0 0 0 0 1 0
Capaian HT 0 0 0 0 0 0
Skrining 0 0 0 0 24 0
KEGIATAN / VARIABEL Jan Feb Mar Apr Mei Jun

Jumlah penduduk berusia ≥ 15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM 0 0 0 0 24 0
Jumlah penduduk berusia ≥ 15 tahun melakukan pemeriksaan di Posbindu PTM dengan masalah kesehatan :
a. Merokok 0 0 0 0 4 0
b. Kurang mengkonsumsi buah dan sayur 0 0 0 0 0 0
c. Kurang melakukan aktifitas fisik 0 0 0 0 0 0
d. Mengkonsumsi alkohol 0 0 0 0 0 0
e. Obesitas 0 0 0 0 10 0
f. Obesitas Sentral 0 0 0 0 17 0
g. Menderita tekanan darah tinggi 0 0 0 0 0 0
h. Hiperglikemia 0 0 0 0 0 0
i. Hiperkolesterolemia 0 0 0 0 0 0
Jan Feb Mar Apr Mei Jun
(∑) penduduk dengan FR : Hipertensi 0 0 0 0 0 0
(∑) penduduk dengan FR : DM 0 0 0 0 0 0
(∑) penduduk dengan FR : Obesitas 0 0 0 0 10 0
(∑) penduduk dengan FR : Merokok 0 0 0 0 4 0
TOTAL BERDASARKAN
paian Kumulatif Perbulan TOTAL JENIS KELAMIN
Jul Agust Sept Okt Nov Des L P

0 0 0 0 0 0 1 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 24 11 13
Jul Agust Sept Okt Nov Des TOTAL

0 0 0 0 0 0 24
0
0 0 0 0 0 0 4
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 17
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Jul Agust Sept Okt Nov Des TOTAL
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 10
0 0 0 0 0 0 4
ASMA BRONCHIALE
CEDERA AKIBAT DIGIGIT ULAR
CEDERA AKIBAT KEKERASAN
CEDERA AKIBAT KLL
CEDERA AKIBAT TENGGELAM
CEDERA AKIBAT TERBAKAR
CIDERA AKIBAT JATUH
DIABETES MILITUS GESTASIONAL
DM-TB
GAGAL JANTUNG
GANGUAN REFRAKSI
GINJAL KRONIK
GLAUKOMA
HIPERTENSI
HIPERTIROID
HIPERTROPI PROSTAT
HIPOTIROID
JANTUNG KORONER
KANKER KOLOREKTAL
KANKER PAYUDARA
KANKER SERVIKS
KATARAK
LEUKIMIA
LUPUS/SLE
NIHL
OBESITAS
OMSK
OSTEOPORISIS
PPOK
PRESBICUSIS
PSORIASIS FULGARIS
REMATOID ARTRITIS
RETINOBLASTOMA
SERUMEN PROP
STROKE
THALASEMIA
TIROID
TULI KONGENITAL

Form PTM KPLDH 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form PTM KPLDH 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM OFFLINE SURVEILAN SIPTM

1 3171070107850007 Mashud Monday, July 01, 1985 LAKI-LAKI ISLAM

BENDUNGAN HILIR 6/7 SLTA PEDAGANG / WIRMENIKAH TIDAK TIDAK TIDAK

DIABETES MILITUS TIPE 2

Jan Feb Mar Apr Mei Jun

KEGIATAN / VARIABEL Jan Feb Mar Apr Mei Jun

Jul Agust Sept Okt Nov Des L P

Jul Agust Sept Okt Nov Des TOTAL

Anda mungkin juga menyukai