LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

Nama pasien : Tn. S Umur : 48 Tahun

No. RM : 865167 Ruang Rawat : IGD Bedah
Diagnosa medic : abses paru dextra Jenis Kelamin : L
Datang Ke RS Tanggal : 25-02-2019 Pukul : 08.27
Tanggal Pengkajian : 25-02-2019 Pukul : 14.00
Sumber Informasi : Pasien Keluarga Lainnya
Cara Datang
sendiri Rujukan Lainnya : Bersama dengan keluarganya

Transportasi ke IGD
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya : Bersama
dengan keluarga
Tindakan Prahospital (Bila Ada) :
CPR Suction
Oksigen Beban Berat
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Kateter
Keluhan Utama : Sesak
Riwayat KU : keluhan di alami sejak 4 jam yang lalu, keluhan di sertai dengan batuk, batuk berlendir di
sertai dengan adanya darah segar, pasien mempunyai riwayat operasi toracotomi dan di
dapatkan abses pada lobus inferior paru dextra.
TTV :
 TD : 110/70 mmHg
 N : 90x/i
 P : 24x/i
 S : 36,5 C
 Pengkajian Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Akltual Memasang Semi – Rigid
Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Strap/support
Sputum (Lendir) Bersihan Jalan tidak Membersihkan Jalan napas
Darah efektif Memberikan Posisi Nyaman /
Spasme Semi Fowler
Benda asing Mengajarkan teknik batuk
efektif
Melakukan pengisapan lender
Memasang Oro/naso faringeal
airway
Suara Nafas : Kriteria Objektif Melakukan auskultasi paru
Normal secara periodik
N Stridor Memberikan posisi miring
Tidak ada suara nafas mantap jika pasien tidak sadar
Lain-lain : Ronchi Melakukan jow thrus, chin lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
Lain-lain...............................

Breathing : Aktual Mengobservasi, irama

Pola nafas Resiko dan kedalaman suara nafas
Apneu Pola nafas tidak efektif Mengobservasi penggunaan
Bradipneu Actual otot bantu pernafasan
Orthopneu resiko Menggunakan posisi semi
Dyspneu Gangguan pertukaran gas fowler jika tidak ada kontra
 Takipneu indikasi
Memperhatikan pengembangan
Frekuensi nafas : 24x/i Kriteria objektif : dinding dada
Bunyi nafas : Melakukan fisioterfi dada jika
Vasekuler tidak ada kontra indikasi
Wheezing Memberikan bantuan
Stridor pernafasan dengan bag Valve
Ronchi mask
Gargling Kolaborasi : intubasi
Irama Nafras : Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Teratur Tidak Teratur Pemeriksaan AGD
Penggunaan otot bantu nafas ya Lain-lainnya.....................
Retrasksi dada
Cuping hidung
Jenis pernafasan
Pernapasan dada
Pernafasan perut
Circulation : Aktual
Akral : Hangat Dingin Resiko Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Ya Tidak Gangguan perfusi jaringan warna kulit
Cianosis : Ya Tidak perifer Mengawasi adanya perubahan
Pengisian Kapiler : kesadaran
< 2 detik >2 detik Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nadi : Teraba Tidak teraba Resiko Memonitor perubahan turgor,
Frekuensi : 90 x/ menit mukosa dan capillary refiil
Irama : Reguler Ireguler Penurunan CO time
Kekuatan : Kuat Lemah Aktual Mengobservasi adanya tanda-
Tekanan Darah: 110/70 mmHg Resiko tanda edema paru : dispneu dan
Adanya riwayat kehilangan cairan ronkhi.
dalam jumlah besar : tidak ada Defisit volume cairan tubuh Mengkaji kekuatan nadi prifer
Diare Luka bakar Aktual Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Muntah pendarahan Resiko Memonitor intake-output
Pendarahan : Ya Tidak Kriteria objektif : cairan
Kelembaban kulit : Mengoservasi balance cairan
Lembab Kering Mengawasi adanya edema
Turgor : Normal Kurang perifer
Edema : Ya Tidak Mengobservasi adanya urine
Output urine :- output < 30 ml/jam dan
Luas luka bakar : % peningkatan BJ urine
Grade : Meninggikan daerah yang
Lain-lain : cedera jika tidak ada kontra
indikasi
Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom konpartemen (
nyeri lokal daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi
Melakukan 22 infus dengan
jarum yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
 koloid jika darah transpuse
susah didapat
Pemberian atau maintenance
cairan IV
Tindakan RJP
kolaborasi pemberian obat
Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nilai GCS 15 Resiko Mengobservasi perubahan
Pada dewasa, E :4 M :5 V:6 tingkat kesadaran
Pada anak A V P U Gangguan perfusi jaringan Mengobservasi adannya tanda-
Pupil : Normal Tidak serebral tanda peningkatan TIK
Respon cahaya : + ( penurunan kesadaran
Ukuran pupil: Isokor Anisikor HPT.Bradikardi, sakit
Diameter : 1 mm 2 mm Kriteria objektif : kepala,muntah, pupiledema&
3 mm 4 mm palsi N.cranial VI)
Penilaian ekstremitas Meninggikan kepala 15-30 bila
Sensorik : Ya Tidak tidak ada kontra indikasi
Motorik : Ya Tidak Mengobservasi kecukupan
Kekuatan otot : cairan
5 5 Kolaborasi
5 5 Pemberian oksigen
Lain-lainnya............................. Pemasangan infuse
Intubasi ( GCS < 8 )
Memonitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya
Memberikan terapi sesuai
indikasi
Lain – lain
Exposure
Adanya trauma pada daerah : - Nyeri Mengkaji karakteristik
Ada jejas/luka pada daerah : - nyeri, gunakan pendekatan
Keluhan nyeri: nyeri ketika batuk Kreteria objektif : PQRST.
Pengkajian nyeri :
P : nyeri ketika batuk
Q : tertusuk-tusuk
R : ulu hati
S : 3 ringan (NRS)
T : hilang timbul
EKG :
Lain-lain
Farenheit ( Suhu Tubuh )
Suhu : 36,5oC
Lamanya terpapar suhu
panas/dingin : jam
Riwayat pemakaian obat :
Riwayat penyakit :
Metabolic
Dampak tindakan medis
(iatrogenic)
Pemberian cairan infuse
yang terlalu dingin
pemberian transfuse
darah yang masih dingin
Hipoglikemia
Lain-lain………….
Kriteria objektif : Mengajarkan tehnik relaksasi
 Klien terlihat
Membatasi aktifitas yang
memegang ulu hatinya
meningkatkan intensitas nyeri
ketika batuk terlalu
Kolaborasi untuk
lama
pemberian terapi :
Analgetik
Oksigen
infus
Perekaman EKG
Antasida
Antiemetik
Aktual Mengobservasi TTV,
Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
Membuka pakaian (menjaga
Hipertermia privasi)
Hipotermia Melakukan penurunan suhu
Kriteria objektif : tubuh; kompres dingin/
evaporasi/ selimut pendingin
(cooling blanket)
Mencukupi
kebutuhan cairan/oral
Memberikan antipiretik
Melindungi pasien lingkungan
yang dingin
Membuka semua pakaian
pasien yg basah
( ) Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara bertahap (1
C/Jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin: kulit
 melepuh, edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
( ) Menganjurkan pasien agar
tidak menggorok/ menggaruk
kulit yg melepuh
( ) Melakukan gastric lavage
dengan air hangat
( ) Menyiapkan cairan yang
hangat
( ) Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan
Kolaborasi pemberian obat
Paracetamol
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya………….
2. Riwayat Alergi
Tidak Ya……………………….
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?
Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya
5. Intake makanan peroral terakhir ?
Jam : 06.30 Jenis : bubur
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Pola hidup
7. Pengkajian fisik :
a. Kepala dan wajah
Inspeksi
Wajah tampak simetris antara kanan dan kiri,penyebaran rambut merata, warna
rambut hitam, konjungtiva tidak pucat, mukosa bibir lembab.
Palpasi
Tidak teraba nyeri tekan
b. Leher dan cervical spine
Inspeksi
Simetris antara kiri dan kanan, mobilisasi leher normal
Palpasi
Tidak teraba nyeri tekan.
c. Dada
Inspeksi
Bentuk dada: Bentuk simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 d. Abdomen
Inspeksi : tidak tampak adanya massa
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris
Auskultasi : 10 x/i
Perkusi : tympani
e. Pelvis dan perineum
Tidak ada kelainan
f. Extremitas
Inspeksi
Ekstremitas atas : Nampak terpasang infus pada ekstremitas sebelah kanan
Ekstremitas bawah : tidak ada kelainan, kekuatan otot penuh
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa pada persendian
g. Punggung dan tulang belakang
Inspeksi : Tidak ada massa
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:
- Keluarga klien tampak bertanya tentang keadaan klien

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

 - Pemeriksaan penunjang
- Lab ( 25-02-2019 )
Hematologi Hasil Nilai Rujukan Satuan
Koagulasi
PT 11.8 10-14 Detik
INR 1.14 -
APTT 29.5 22.0-30.0 detik
KIMIA DARAH
Fungsi ginjal
Ureum 19 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0.62 L(<1.3) P (<1.1) Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 57 <38 U/l
SGPT 31 <41 U/l

Pemeriksaan
Tanggal Hasil Normal
Hematologi Rutin
25 – 02-2019 WBC 12.3 [10^3/uL] 4.00-10.0
RBC 3.38 [10^6/uL] 4.00-6.00
HGB 8.6 [g/dl] 12.0-17.0
HCT 27.6 [%] 37.0-54.0
MCV 86 [fL] 80.0-100
MCH 25.5 [pg] 26.5-33.5
MCHC 31.1[g/dl] 31.5-35.0
PLT 706 [10^3/uL] 150-500
RDW-SD 41 [fL] 37.0-54.0
RDW-CV 14.0 [%] 10.0-15.0
PDW 9.8 10.0-18.0
MPV 6.9 6.50-11.0
P-LCR - 13.0-43.0
PCT 0.488 0.15-0.50
NRBC [10^3/uL] 0.00-99.9
NEU 63.1 [10^3/uL] 33.0-66.0
LYM 23.4 [10^3/uL] 19.0-45.0
MON 8.8 [10^3/uL] 2.00-8.00
EOS 4.2[10^3/uL] 1.00-3.00
BASO 0.5 [10^3/uL] 0.00-0.10
 LIC 1.5 [10^3/uL] 0.0-72.0

Pemeriksaan CT Thorax (dengan kontras):

- Abses paru dextra di sertai lymphadenopathy peribronchial dextra

- Hepatosplenomegaly

Terapi Medical :

Obat-obatan :

 Glyceryl guaiacolate /oral/ 8 jam

 Keterolac 30mg /iv/ 8 jam

Terapi lain:

 Ringer Laktat 500 ml 24 tpm

 DATA FOKUS

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Keluarga Klien mengatakan sesak 4  KU: lemah
jam yang lalu  Klien terlihat batuk
 Klien mengatakan batuk disertai  Klien terlihat batuk dan
lendir yang bercampur darah segar mengeluarkan secret bercampur
 Klien mengatakan dadanya sakit darah
ketika batuk  Pemeriksaan ttv :
 Keluhan nyeri: nyeri ketika batuk TD : 110/70 mmHg
P : nyeri ketika batuk
N : 90x/i
Q : tertusuk-tusuk
P : 24x/i
R : ulu hati
S : 36,5 C
S : 3 ringan (NRS)
 Klien terlihat memegang dadanya
T : hilang timbul ketika batuk
 Terlihat adanya bekas operasi pada
 Klien mengatakan adanya bekas
dada seblah kanan
operasi antara dada dan perut seblah
kanan
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWATAN

1. DS Bersihan jalan nafas tidak efektif

 Klien mengatakan batuk disertai
lendir yang bercampur darah segar
 Keluarga klien mengatakan batuk
sudah berlangsung lama
DO
 KU: lemah
 Klien terlihat batuk
 Klien terlihat batuk dan mengeluarkan
secret bercampur darah
2. DS Pola nafas tidak efektif
 Keluarga Klien mengatakan sesak 4
jam yang lalu
 Klien mengatakan batuk disertai
lendir yang bercampur darah segar
DO
 Klien terlihat sesak
 N : 90x/i
 P : 24x/i
3. DS Nyeri akut
 Klien mengatakan dadanya sakit
ketika batuk
 Keluhan nyeri: nyeri ketika batuk
P : nyeri ketika batuk
Q : tertusuk-tusuk
R : ulu hati
S : 3 ringan (NRS)
T : hilang timbul
DO
 Pemeriksaan ttv :
TD : 110/70 mmHg
N : 90x/i
P : 24x/i
S : 36,5 C
 Klien terlihat memegang dadanya
ketika batuk
4. Faktor resiko : Resiko Infeksi
Post op torakotomi
 RENCANA KEPERAWATAN
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi
1. Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji frekuensi pernafasan
tidak efektif keperawatan selama 1x 8 jam 2. Auskultasi bunyi nafas dan
berhubungan dengan diharapkan jalan nafas efektif catat adanya bunyi nafas
peningkatan produksi di tandai dengan : tambahan
secret 1. Menunjukkan perilaku 3. Beri posisi yang nyaman
untuk memperbaiki 4. Mengajarkan batuk efektif
bersihan jalan nafas
(batuk yang efektif dan
mengeluarkan secret)
2. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor frekuensi
berhubungan dengan keperawatan selama 1x 8 jam pernafasan
produksi secret yang diharapkan pola nafas efektif 2. Memberikan posisi yang
berlebihan di tandai dengan : nyaman
1. Memperlihatkan 3. Pemberian oksigen
frekuensi pernafasan
yang efektif
2. Mengalami perbaikan
pertukaran gas gas pada
paru
3. Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan asuhan 1. Observasi tanda-tanda vital
cdera fisik keperawatan selama 1x 8 jam 2. Lakukan pengakajian skala
diharapkan nyeri hilang atau nyeri secara kompherensif
berkurang termasuk lokasi,
Kriteria hasil : karakteristik, durasi,
 Skala nyeri menurun 1 frekuensi, kualitas dan
(ringan) prespitasi
 Klien tidak nampak 3. Bemberikan posisi yang
meringis nyaman
4. Kolaborasi pemberian obat
analgesic
4. Resiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan 1. Monitor tanda dan gejala
keperawatan selama 1x 8 jam
diharapkan tidak terjadi infeksi
di tandai dengan :
1. Tidak ada kemerahan
2. Drainase purulen : tidak
ada
3. Demam : tidak
4. Mengigil : tidak
infeksi
2. Hand hygiene 6 langkah
pada 5 moment
3. Menginstruksikan kepada
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung
4. Mengatur
pembesuk/membatasi
pengunjung
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal No.DX Jam IMPLEMENTASI

Senin/ 25 I 14.30 1. Mendengarkan bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas tambahan
Februari 2019 H : tidak ada suara nafas tambahan
I 14.45 2. Memberikan posisi yang nyaman semifowler 30°
H : sesak klien berkurang, klien merasa lebih nyaman dengan posisi tersebut
I 14.50 3. Memonitor status oksigen klien
H : klien diberi O2 via nasal kanul 3L/menit
4. Kolaborasi pemberian Nebulizer tiap 8jam
H: klien merasa secretnya berkurang dan klien merasa nyaman
II 15.40 1. Mengkaji frekuensi pernafasan
H : Pernafasan 22 x/i
II 15.45 2. Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler) 30°
H : sesak klien sedikit berkurang dengan posisi tersebut
II 15.50 3. Pemberian oksigen melalui nasal kanul 3 liter/menit
H : klien merasa lebih nyaman, dan sesak klien berkurang 22x/i
III 16.15 1. mengobservasi tanda-tanda vital
H : TD : 110/70 mmHg
N : 90x/i
P : 22x/i
S : 36,5 C
2. Memberi posisi yang nyaman (semifowler 30°)
III 16.50
H : sesak klien berkurang, klien merasa lebih nyaman dengan posisi tersebut
3. melakukan pengkajian skala nyeri secara kompherensif termasuk lokasi, karakteristik,
III 17.20
durasi, frekuensi, kualitas
H : nyeri dirasakan pada bagian dada dengan skala nyeri 3 (NRS), nyerinya seperti tertusuk
tusuk dan hilang timbul 3-4 menit
4. Memberikan injeksi ketorolac 30 mg/IV
Hasil : tidak ada reaksi tanda-tanda alergi obat
5. Melakukan pengkajian nyeri setelah pemberian obat analgetik
Hasil : Klien mengatakan nyeri berkurang setelah pemberian injeksi analgetik
Skala 3 ringan (NRS)
IV 17.30 1. Monitor tanda dan gejala infeksi seperti dolor : tidak ada rasa nyeri, kalor : tidak ada rasa
panas, tumor : tidak ada pembengkakan , rubor : tidak ada
H : tidak ada tanda-tanda infeksi
IV 17.35 2. Hand hygiene 6 langkah pada five moment di lakukan oleh perawat
H : tangan terlihat bersih dan bebas dari kuman

IV 17.40 3. Mengajarkan kepada pengunjung untuk mencuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
H : pengunjung terlihat mencuci sebelum menyentuh pasien, tangannya terlihat bersih dan
terbebas dari kuman

IV 17.45 4. Mengatur pembesuk/membatasi pengunjung 2 orang 1 pasien

H : terlihat penjaga pasien hanya 2 orang
 EVALUASI PERKEMBANGAN
Diagnosa
No Hari/tgl Jam Evaluasi Perkembangan
Keperawatan
S : klien mengatakan masih batuk,
masih terdapat secret yang bercampur
darah segar
O : - klien masih terlihat batuk
Bersihan jalan - batuk berlendir bercampur
nafas tidak efektif Senin/ dengan darah segar
berhubungan 25 – 02 A : masalah belum teratasi
1. 21.00
dengan - 2019 P : lanjutkan intervensi
peningkatan 1. Kaji frekuensi pernafasan
produksi secret 2. Auskultasi bunyi nafas dan
catat adanya bunyi nafas
tambahan
3. Beri posisi yang nyaman
4. Mengajarkan batuk efektif
S : klien mengatakan sesaknya sudah
berkurang
O : klien terlihat sesaknya sudah
Pola nafas tidak berkurang, P : 20 x/i
efektif A : masalah belum teratasi
berhubungan Senin/ P : lanjutkan intervensi
2. dengan produksi 25 – 02 21.00 1. Berikan posisi yang nyaman
secret yang – 2019 2. Observasi fungsi pernafasan, catat
berlebihan frekuensi pernafasan, dispneu atau
perubahan tanda tanda vital
3. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
4. Pemberian/terapi oksigen
Nyeri akut b/d Senin/ S : Pasien mengatakan dadanya masih
3. agen cdera fisik 25 – 02 21.00 nyeri ketika banyak
- 2019 O: klien terlihat memegang dadanya
 batuk
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Observasi tanda-tanda vital
2. Lakukan pengakajian skala nyeri
secara kompherensif termasuk
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan prespitasi
3. Bemberikan posisi yang nyaman
4. Kolaborasi pemberian obat
analgesic
S : klien mengatakan tidak rasa panas
pada bekas operasinya, nyeri ataupun
kemerahan
O : tidak terlihat adanya tanda tanda
infeksi
A : masalah belum teratasi
Senin/
P : lanjutkan intervensi
25 – 02
4. Resiko Infeksi 21.00 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
- 2019
2. Hand hygiene 6 langkah pada 5
moment
3. Menginstruksikan kepada
pengunjung untuk mencuci tangan
saat berkunjung
4. Mengatur pembesuk/membatasi
pengunjung