PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

KECAMATAN BIREM BAYEUN

GAMPONG PAYA BILI SA

SURAT KETERANGAN MISKIN

Nomor : / 2015 / VIII / 2018

Keuchik Gampong Paya Bili Sa Kecamatan Birem Bayeun Kabupaten Aceh Timur
dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : YUYUN WAHYUNI
Tempat/ Tgl. Lahir : Paya Bili Sa, 07-03-1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Nim : 160601008
Universitas : UNSAM
Fakultas / Jurusan : Teknik/MIPA Matematika
Alamat : Dusun Utama, Gampong Paya Bili Sa
Kec. Birem Bayeun Kab. Aceh Timur

Adalah benar anak kandung dari :

Nama : NURMANSYAH
Tempat/ Tgl. Lahir : Langsa, 06-06-1972
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun Utama Gampong Paya Bili Sa
Kec. Birem Bayeun Kab. Aceh Timur

Bahwa nama yang tersebut diatas benar terdaftar sebagai penduduk Gampong Paya Bili
Sa Kecamatan Birem Bayeun Kabupaten Aceh Timur Provinsi Aceh dan menurut
pengamatan/pantauan kami yang bersangkutan adalah salah satu keluarga yang kehidupan sosial
ekonominya miskin/kurang mampu dalam membiayai anaknya yang sedang kuliah.

Surat keterangan ini dikeluarkan sebagai kelengkapan permohonan untuk mendapat Bantuan
Beasiswa pendidikan

Demikian Surat Keterangan ini kami keluarkan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Paya Bili Sa, 6 Agustus 2018

CAMAT BIREM BAYEUN KEUCHIK GAMPONG PAYA BILI SA

SAIFUL