PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

UPTD PENDIDIKAN & KEBUDAYAAN KEC. RANGKASBITUNG

SDN 1 MUARACIUJUNG BARAT
Alamat : Jl. Multatuli No.32 Rangkasbitung - Telp. (0252) 203495

BERITA ACARA
KESALAHAN PENULISAN IJAZAH
NOMOR : 421.2 / 03 / SDN1MCB / VII / 2016

Pada hari ini Rabu tanggal dua puluh bulan Juli tahun dua ribu enam belas bertempat di SDN 1
Muaraciujung Barat telah di teliti penulisan ijazah sejumlah satu lembar dan terdapat kekeliruan
penulisan identitas ( nama orang tua ) atas nama :

NO NAMA NOMOR SERI IJAZAH

1 ANUGRAH DN-30 Dd/06 0136031

Terjadi kesalahan penulisan pada nama orang tua :

Yang tertulis : DEDI
Seharusnya : JUMADI

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Kabupaten Lebak dapat mengganti blanko Ijazah
tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Rangkasbitung
Tanggal : 20 Juli 2016
Kepala Sekolah

Hj. RISNAESIH. S.Pd.

NIP. 195910311978032001