PENGKAJIAN AWAL

KLINIS
No.
: 024/SOP/IV/2017
Dokumen
SOP No. Revisi :A
Tanggal
: 04-04-2017
Terbit
Halaman :1/2

PUSKESMAS Jeje Jamaludin,,SKM.M.Kes

KADUPANDAK NIP. 197001101991011001

1. Pengertian Kajian awal pasien dalam catatan medis adalah proses

pendokumentasian informasi yang didapat dari pasien.
Proses wawancara pasien untuk mengumpulkan data penyakit dan
di catat di rekam medik.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
pengidentifikasian informasi pasien yang harus dicatat dalam
catatan medis.
3. Kebijakan Surat keputusan kepala puskesmas Kadupandak No.
071/800/SK/1V/2017 .tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi Permenkes 75 th 2014 tentang Puskesmas, bab I pasal 1 ayat 9.
5. Dokumen Rekam medis
terkait
6. Prosedur / 1. Petugas poli mengecek biodata rekam medis pasien yang
langkah- bersangkutan.
langkah 2. Petugas poli menyapa pasien.
3. Petugas menilai resiko jatuh
4. Petugas melakukan anamnesa (keluhan utama riwayat
penyakit sekarang riwayat penyakit dahulu riwayat alergi obat
riwayat pengobatan sebelumnya dan kebiasaan merokok dll)
5. Petugas poli melakukan mengukur tekanan darah dan suhu,
menghitung nadi, respirasi rate dan mencatat di rekam medis.
6. Petugas poli menyerahkan rekam medis ke petugas pemeriksa
7. Petugas mengingatkan dokter untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu.
 8. Petugas memeriksa pasien dan menegakkan diagnosis.
9. Petugas menulis terapi.
10. Petugas menjelaskan tujuan terapi dan rencana tindak lanjut.
11. Petugas melakukan penyuluh kesehatan berdasarkan diagnosa
yang disimpulkan.
12. Petugas melakukan rujukan internal atau eksternal kalau
diperlukan.
13. Petugas mencatat pada rekam medis.
14. Petugas membubuhi paraf petugas.
7. Unit terkait Semua unit pelayanan
 PENGKAJIAN AWAL
KLINIS
No.
: 024/SOP/IV/2017
Dokumen
DAFTAR No. Revisi :A
TILIK Tanggal
: 04-04-2017
Terbit
Halaman :1/2

RUANG :
NAMA PETUGAS :
TANGGAL PELAKSANAAN :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1. Petugas mengecek biodata rekam medis pasien yang
bersangkutan.
2. Petugas menanyakan keluhan pasien.
3. Petugas melakukan anamnesa.
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik, mengukur tekanan
darah dan suhu, menghitung nadi, respirasi rate.
5. Petugas menyarankan pemeriksaan laboratorium jika perlu.
6. Petugas mengingatkan dokter untuk tidak melakukan
pengulangan yang tidak perlu.
7. Petugas menyimpulkan diagnosis.
8. Petugas menulis terapi.
9. Petugas menganalisis tujuan terapi.
10. Petugas melakukan penyuluh kesehatan berdasarkan
diagnosa yang disimpulkan.
11. Petugas melakukan rujukan internal atau eksternal kalau
diperlukan.
12. Petugas mencatat pada rekam medis.
13. Petugas membubuhi paraf petugas.