FORM IDENTIFIKASI

Tanggal:

A. Data Anak
Nama anak :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Anak ke : dari:
Agama :
Alamat :
Sekolah :
Kelas :

B. Data Orangtua
Nama ayah :
Usia :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
No telepon/HP :

Nama ibu :
Usia :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Alamat :
No telepon/HP :

C. Riwayat Perkembangan
Berilah tanda silang (x) pada kolom yang disediakan
Sebelum Kelahiran
1. Apakah ibu sehat selama mengandung?
Ya Tidak

2. Apakah ibu mempunyai riwayat penyakit selama mengandung?

Ya Tidak
Apabila Ya,
Nama penyakit ...........................................................................................................................
Sakit pada usia kandungan ke ....................................................................................................
Penanganan yang dilakukan ......................................................................................................
....................................................................................................................................................
Saat kelahiran
1. Proses melahirkan
Normal Tidak normal

Jika tidak normal, dilakukan dengan cara ..................................................................................

dilahirkan pada bulan-ke .............................................................................................................
2. Kondisi anak pada saat dilahirkan:
a. Berat badan: .........................................................................................................................
b. Tinggi badan : ......................................................................................................................
c. Kondisi lain yang ingin diinformasikan ................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Setelah kelahiran
1. Apakah anak pernah sakit berat?
Ya Tidak

Jika Ya,
Nama penyakit .............................................................................................................................
Sakit pada usia ke ........................................................................................................................
Penanganan yang dilakukan ........................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Pemeriksaan yang pernah dilakukan (medis/terapi/psikologi dll), dan waktu pemeriksaan
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Perkembangan anak dibandingkan dengan anak pada umumnya

Merangkak
Terlambat, pada usia ………. Tidak terlambat
Berjalan
Terlambat, pada usia ………. Tidak terlambat
Duduk
Terlambat, pada usia ………. Tidak terlambat
Berlari
Terlambat, pada usia ………. Tidak terlambat
Berbicara
Terlambat, pada usia ………. Tidak terlambat
D. Kemampuan Perkembangan
Berilah tanda silang (x) pada kolom jawaban yang sesuai
Jawaban
No Kemampuan Keterangan
Ya Tidak
1. Mampu menyimak
2. Mampu menyelesaikan pekerjaan
3. Mampu bertahan pada satu
aktivitas
4. Teliti
5. Mampu memusatkan perhatian
6. Tampak tidak mendengarkan
ketika diajak berbicara
7. Mampu mengikuti instruksi yang
diberikan
8. Mengerti informasi yang
diberikan
9. Mampu menggunakan kata atau
kalimat yang tepat
10. Mampu mengorganisasi tugas dan
aktivitas
11. Sering kehilangan barang-barang
pribadi
12. Mudah lupa
13. Mampu menceritakan kejadian
yang sudah berlalu
14. Mampu mengingat nama orang
lain
15. Mampu membedakan kanan dan
kiri
16. Mampu mengenal anggota tubuh
17. Mudah lelah
18. Lamban dalam melakukan
aktivitas
19. Lancar ketika berbicara
20. Jelas ketika berbicara
21. Mampu menunjukan rasa senang
22. Mampu menunjukan rasa sedih
23. Mampu menunjukan rasa marah
24. Sering menunjukan sikap frustasi
atau gelisah
25. Menunjukan sikap yang
berlebihan:
 Mengamuk
 Berteriak
26. Mampu mengikuti aturan dalam
permainan
27. Ikut serta bermain dengan anak
yang lain
28. Berpartisipasi dalam kelompok
 29. Kebiasaan-kebiasaan tidak lazim

E. Kemampuan Akademik

Membaca

Jawaban
No Kemampuan Keterangan
Ya Tidak
1. Sudah mengetahui seluruh
alphabet
2. Sering terbalik dalam membaca
huruf (misal b-d, p-q, n-u)
3. Mampu membaca kata
4. Mampu membaca kalimat
5. Mampu membedakan tanda baca
6. Mampu memahami isi bacaan
7. Sering melewati bacaan (meloncat
bacaan)
8. Kemampuan anak dalam membaca

Menulis

Jawaban
No Kemampuan Keterangan
Ya Tidak
1. Kesulitan dalam memegang alat
tulis
2. Tulisan sulit dibaca
3. Tulisan berubah-ubah
4. Meloncat atau melewati huruf
5. Tidak memerhatikan jarak antar
kata
6. Tidak menggunakan tanda baca
7. Kemampuan anak dalam menulis
Berhitung

Jawaban
No Kemampuan Keterangan
Ya Tidak
1. Mampu membilang
2. Mengetahui lambang bilangan
3. Mengetahui konsep bilangan:
 Satuan
 Puluhan
 Ratusan
4. Mampu melakukan operasi
hitung:
 Penjumlahan
 Pengurangan
 Perkalian
 Pembagian
5. Mengetahui konsep waktu
6. Mengetahui konsep uang
7. Kemampuan anak dalam berhitung

Informasi Lainnya

1. Bagaimanakah cara anak berkomunikasi?

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
2. Bagaimanakah anak bersosialisasi dengan orang lain?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
3. Harap tulis hasil akhir yang ingin dicapai dalam bidang akademik oleh anak
a. ..............................................................................................................................................
b. ..............................................................................................................................................
c. ..............................................................................................................................................
d. ..............................................................................................................................................
e. ..............................................................................................................................................
4. Keterampilan apa yang utama menurut bapak/ibu dijadikan sebagai prioritas yang harus
dikuasai oleh anak?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
5. Adakah informasi lain yang menurut bapak/ibu berharga untuk diinformasikan atau ingin
disampaikan mengenai kondisi anak tersebut?
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

Long Ikis, ........................ 20....

Orang tua,

.................................................