Topik edukasi :

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Intervensi

Tanggal Edukasi Tujuan belajar belajar Hambatan Hambatan Metoda Hasil

Pemberi edukasi Penerima Edukasi

Nama: Nama:
 PENILAIAN KEBUTUHAN
EDUKASI

Nama Pasien : Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki-Laki /Perempuan No.Rekam Medis :
Kemampuan berbahasa : 1……………………………………………………………..( Baik/Cukup/kurang)
2……………………………………………………………..( Baik/Cukup/Kurang)
Kebutuhan Edukasi Tujuan Kemampuan Belajar Kesiapan Belajar
1.Tindakan Pencegah1.Menerapkan 1.Dapat mengubah 1. Siap
2.Intervensi Diet informasi yang didapat prilaku 2.Tertarik
3.Peralatan Khusus 2.Dapat mengungkapkan2. Dapat Menguasai 3.Tidak tertarik
4.Resiko Jatuh secara lisan informasi informasi
5.Managemen Nyeri yang didapat 3.Tidak Jelas pada saat
6.Penyakit Khusus ini
7.Pengobatan
8.lain-lain
Hambatan Intervensi thd HambatanMetoda Pembelajaran Hasil
1. Tidak Ada 1. Tidak Ada 1.Demonstrasi 1. Menunjukkan tingkat
2.Takut 2. membatasi Materi 2. Diskusi pengetahuan yang diharapkan
3.Tidak Tertarik 3. Menggunakan 3. Leafleat 2. Membutuhkan petunjuk
4.Tidak Nyaman penerjemah tambahan
5.Gangguan Kognitif 4. Mengulangi edukasi
6.Hambatan Bahasa 5. mengedukasi Keluarga

Petunjuk Pengisian
Isilah Kolom dibawah ini dengan kode nomor sesuai kelompok penilaian di atas

Topik edukasi :

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Intervensi

Tanggal Edukasi Tujuan belajar belajar Hambatan Hambatan Metoda Hasil

Pemberi edukasi Penerima Edukasi

Nama: Nama:

Topik edukasi :

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Intervensi

Tanggal Edukasi Tujuan belajar belajar Hambatan Hambatan Metoda Hasil

Pemberi edukasi Penerima Edukasi

Nama: Nama:

Topik edukasi :

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Intervensi

Tanggal Edukasi Tujuan belajar belajar Hambatan Hambatan Metoda Hasil

Pemberi edukasi Penerima Edukasi

Nama: Nama:
 Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Intervensi
Tanggal Edukasi Tujuan belajar belajar Hambatan Hambatan Metoda Hasil

Pemberi edukasi Penerima Edukasi

Nama: Nama:

Topik edukasi :

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Intervensi

Tanggal Edukasi Tujuan belajar belajar Hambatan Hambatan Metoda Hasil

Pemberi edukasi Penerima Edukasi

Nama: Nama:

Topik edukasi :

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Intervensi

Tanggal Edukasi Tujuan belajar belajar Hambatan Hambatan Metoda Hasil

Pemberi edukasi Penerima Edukasi

Nama: Nama:

Topik edukasi :

Kebutuhan Kemampuan Kesiapan Intervensi

Tanggal Edukasi Tujuan belajar belajar Hambatan Hambatan Metoda Hasil

Pemberi edukasi Penerima Edukasi

Nama: Nama: