Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN SAKlT

No. : Ck'} I I 20\9

't'Jn. M o.n.c, l.A\f°' . .. ·····················................... ,.....................


Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkfn bah�:

Nama .. ····················································-
Umur : ..�... tahun ...........................�. Jenls kelamin: Lak� laki(Perempua])

Alamat : ..?!f.:.....�.�....Plt!J!�..,.:.....�..........................................................
Perlu istiralmt selama J.(.:f�e.rhan kattna sakit-
. / / tj sampai dengan. tanggal
Mula, tanggal ........................... / /�
_ _ ....................... .

Mohon yang berkepentingan, maklum adanya

_ MakJssar, ... . . . .f.. . . /.......20�-

Anda mungkin juga menyukai