KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MULAWARMAN
FAKULTAS PERTANIAN
Alamat: Kampus Gunung Kelua Jl. Pasir Balengkong P.O.Box 1040 Samarinda 75123 E-Mail : faperta.unmul@gmail.com

BIODATA MAHASISWA BARU TAHUN 2019/2020

Nama Mahasiswa : ......................................................................................................

Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : ......................................................................................................
Tempat dan Tgl. Lahir : ......................................................................................................
Jurusan : ......................................................................................................
Program Studi : ......................................................................................................
Jenis Kelamin : ......................................................................................................
Aga ma : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
No. Telepon/HP : ......................................................................................................
Asal Sekolah/Jurusan (SMA) : .......................................................................................................
Propinsi : .......................................................................................................
Jumlah Saudara & Anak ke : .......................................................................................................
Hobby : .......................................................................................................
Penyakit yang pernah diderita : .......................................................................................................
Olah Raga dan Seni yang : 1. .................................................................................................
digemari : 2. ................................................................................................
Prestasi Olah Raga dan Seni yg ......................................................................................................
pernah diraih. ......................................................................................................
KETERANGAN ORANG TUA :

Nama Ayah .......................................................................................................

Pekerjaan : .......................................................................................................
Jabatan : .......................................................................................................
Jumlah Tanggungan : .......................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................
Nomor Telp./HP : .......................................................................................................
Nama Ibu : .......................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................

Jabatan : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Nomor Telp./HP : .......................................................................................................

Demikian Biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Samarinda, .................................
Yang Membuat,
Pas Photo Warna

2 x 3 cm

..................................................

Catatan :
1. Mengumpulkan Pas Photo ukuran 2 x 3 cm, 1 lembar.
2. Biodata yang sudah diisi dimasukkan dalam maf hijau diserahkan kepada Sub. Bagian
Kemahasiswaan Fakultas Pertanian Unmul. Sebagai syarat pengambilan jaket almamater.
3. Mahasiswa baru wajib mengirimkan juga soff file biodata dan Pas Photo 2 x 3 cm melalui
E-Mail beserta Nama dan NIM ke alamat kemahasiswaan.faperta15@gmail.com
4. Prestasi-Prestasi yang pernah diraih baik tingkat Propinsi, Nasional maupun Internasional
dimohon untuk menyerahkan Potocopy Piagamnya ke Sub. Bagian Kemahasiswaan.

Biodata ini ditulis dengan rapi dan jelas dengan menggunakan huruf balok.