CLÍNICA QUIRÚRGICA – TEMA: SEPSIS, SHOCK SÉPTICO, FALLA

MULTIORGÁNICA. MANEJO ACTUAL 2016 – GIANFRANCO CORBASCIO.

 Una conferencia de consenso de 1991 desarrolló las definiciones iniciales que

enfocaron la visión vigente en ese momento de que la sepsis era el resultado de
un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica del huésped (SIRS) e infección
(Box 1).

Box 1. SIRS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica)

Dos o más de:
- Temperatura > 38° C o < 36° C.
- Frecuencia cardiaca >90/min.
- Frecuencia Respiratoria > 20/min o PaCO2 < 32 mmHg (rango normal: 35-45
mmHg).
- Leucocitos > 12000/mm3 o < 4000/mm3 o >10% de formas inmaduras (en
banda).
Tomado de Bone et al.

 La sepsis complicada por disfunción orgánica era denominada sepsis grave, que
podría progresar a shock séptico, y era definida como "hipotensión persistente
inducida por sepsis a pesar de adecuada reanimación con líquidos”.
 En 2001 un grupo de trabajo, reconociendo las limitaciones de estas definiciones,
expandió la lista de criterios diagnósticos pero no ofreció alternativas debido a la
falta de apoyo con evidencia. En efecto, las definiciones de sepsis, shock séptico y
disfunción orgánica se han mantenido prácticamente sin cambios durante más de
2 décadas.
 Reconociendo la necesidad de reexaminar las definiciones actuales, la Sociedad
Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y la Sociedad de Medicina Crítica
convocó un grupo de trabajo de 19 especialistas en cuidados críticos,
enfermedades infecciosas, cirugia, y neumonología en Enero de 2014.
 El grupo de trabajo buscó diferenciar la sepsis de la infeción no complicada para
actualizar definiciones de sepsis y shock séptico que sean coherentes con una
mejor comprensión de la biopatología.
 Los criterios de SIRS dejan de considerarse para la definición de sepsis: La
sepsis es una respuesta multifacética del huésped a un patógeno infeccioso que
puede ser ampliada significativamente por factores endógenos. La
conceptualización original de la sepsis como infección con al menos 2 de los 4
criterios de SIRS se enfocaba solamente en la respuesta inflamatoria excesiva. Sin
embargo, la validez del SIRS como descriptor de la patobiología de la sepsis ha
sido cuestionada. Actualmente, se reconoce que la sepsis involucra la activación
temprana de las respuestas pro- y anti-inflamatorias, junto con modificaciones
importantes en las vías no inmunológicas como la cardiovascular, neuronal,
autonómica, hormonal, bioenergética, metabólica y de la coagulación, las cuales
tienen importancia pronóstica.
 El score SOFA toma un papel preponderante: El score predominante en uso
actualmente, es la Evaluación Secuencial de Falla Orgánica (Sequential Organ
 Failure Assessment, SOFA). Una alta puntuación SOFA, está asociada con un
aumento en la probabilidad de muerte. El score califica anormalidades por órgano
y sistema, siendo tomado en cuenta para intervenciones clínicas. El grupo de
trabajo del 3er consenso recomienda considerar un cambio del valor del puntaje
SOFA basal de 2 puntos o más para identificar disfunción orgánica. El puntaje
SOFA basal debe asumirse como cero a menos que el paciente tenga disfunción
orgánica preexistente conocida (aguda o crónica) antes del inicio de la infección.
Pacientes con un puntaje SOFA de 2 puntos o más tienen un riesgo de mortalidad
de aproximadamente 10% en la población con presunta infección de un hospital
general.
 La puntuación SOFA no está destinada a ser utilizada como una herramienta para
el manejo del paciente, sino como un medio para caracterizar clínicamente a un
paciente séptico. Los componentes del SOFA (tales como la creatinina o el nivel
de bilirrubina) exigen pruebas de laboratorio y por tanto no permite identifcar
rápidamente la disfunción orgánica (por lo tanto no puede ser calculado al
momento del ingreso).
 Un modelo clínico identificó que 2 de 3 variables clínicas: Escala de coma de
Glasgow de 13 puntos o menos, Presión sistólica de 100 mmHg o menos y
Frecuencia respiratoria de 22 por minuto o mayor, tuvo validez pronóstica similar a
la de toda la puntuación SOFA fuera de la UCI. Esta nueva determinación llamada
qSOFA (por quick SOFA), proporciona criterios sencillos de medir para identificar a
los pacientes adultos con presunta infección que probablemente tendrán mala
evolución. (Box 4).

Box 4. Criterios qSOFA (quick SOFA)

Frecuencia Respiratoria ≥ 22/min.
Alteración del estado mental (Glasgow ≤ 13 puntos)
Presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg.
NOTA: Nemotecnia HAT Hipotensión, Alteración del estado mental y Taquipnea.

 Nueva definición de sepsis: La sepsis es una disfunción orgánica

potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la
infección. Esta nueva definición destaca la primacía de la respuesta no
homeostática del huésped a la infección, la posible letalidad que excede
considerablemente la de una infección y la necesidad de un diagnóstico precoz.
 El estado de shock séptico pasa a tener diferencias sustanciales: El shock
séptico se define como una subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones
circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas como para
aumentar considerablemente la mortalidad.
 Pacientes con shock séptico pueden ser identificados por la presencia de un
cuadro clínico de sepsis con hipotensión persistente que requiere vasopresores
para mantener una PAM ≥ 65 mmHg y teniendo niveles de lactato sérico > 2
mmol/L (18 mg/dL) a pesar de una adecuada reanimación con líquidos. Con estos
criterios la mortalidad hospitalaria aumenta un 40%.
PREGUNTA: ¿Cuál es el órgano que sufre el mayor daño cuando se instala la sepsis y es
el responsable de la fase final de la sepsis que es la coagulación intravascular diseminada
(CID)? El endotelio.

PREGUNTA: ¿Qué debo hacer con un paciente con alta sospecha de sepsis?
Hidratación, antibioticoterapia empírica, análisis de laboratorio (incluyendo determinación
de lactato sérico que indica severidad de la infección), identificar el foco infeccioso.

Surviving Sepsis Campaign Respond to Sepsis-3 (Campaña Sobreviviendo la

Sepsis en respuesta al consenso Sepsis-3)

Paso 1: Detección y tratamiento de la infección

 El primer paso apropiado en el cribado debe ser la identificación de la infección.

Los hospitales deben seguir utilizando los signos y síntomas de infección (SIRS)
para promover la identificación temprana de los pacientes con infección presunta o
confirmada. En aquellos pacientes con infección identificada, el manejo debe
comenzar por la obtención de muestras para hemocultivo y otros cultivos,
administración de antibióticos apropiados según el caso, y obtención simultánea
de resultados de laboratorio para evaluar la disfunción orgánica del paciente
relacionada con la infección (siendo el lactato sérico un importante marcador de
severidad de la infección).
 El lactato sérico es un indicador de hipoxia tisular, al ser la sepsis un estado de
hipoperfusión debido a una respuesta metabólica desencadenada por el daño
endotelial, el cual produce la activación de una serie de respuestas humorales y
celulares. Hay 4 líneas celulares involucradas en la sepsis.

Paso 2: Detección de disfunción orgánica y manejo de la sepsis.

 Pacientes con sepsis deben ser identificados usando los mismos criterios de
disfunción orgánica (incluyendo lniveles de lactato sérico mayores a 2 mmol/L). El
qSOFA debe ser empleado en aquellos pacientes en los que se ha detectado
infección, para categorizar el riesgo de deterioro clínico. Los tres parámetros del
qSOFA fueron determinados como predictores de deterioro, no como definitorios
de sepsis.

Paso 3: Identificación y manejo de hipotensión inicial.

 En aquellos pacientes que tienen infección e hipotensión o un nivel de lactato

mayor o igual a 2 mmol/L (anteriormente 4 mmol/L), proporcionando 30 ml/kg de
cristaloides, una nueva evaluación de la capacidad de respuesta de volumen o de
la perfusión tisular debe ser implementada. La repetición de los niveles de lactato
sérico a las 6 horas es recomendado si los niveles iniciales fueron iguales o
mayores a 2 mmol/L.
Factores de riesgo para sepsis

- Edad avanzada.
- Compromiso del estado inmunológico.
- Enfermedad crónica.
- Procedimientos invasivos o quirúrgicos.
- Malnutrición.
- Uso de antibióticos de amplio espectro.

Variables de Sepsis según Campaña Sobreviviendo la Sepsis. PREGUNTA DE

EXAMEN
SOFA score

PREGUNTA: Paciente con IPPB, WBC 35.000/mm3, Plaquetas 40.000/mm3, 36° C,

obnubilado. ¿Puntaje SOFA? Ya con el conteo plaquetario tiene más de 3 puntos de
SOFA  Sepsis.
OPERACIONALIZACIÓN Y CRITERIOS CLÍNICOS PARA IDENTIFICAR PACIENTES
CON SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO. SEPSIS-3 JAMA 2016
FISIOPATOLOGÍA

- El principal órgano involucrado en la fisiopatología de la sepsis es el endotelio.

- El daño endotelial es el causante de las respuestas metabólicas desencadenadas
en la sepsis.
- Hay 4 líneas celulares involucradas en la sepsis: neutrófilos, macrófagos, células
endoteliales y timocitos (linfocitos T).


El compromiso de la función endotelial forma parte de la respuesta multicelular
integrada que el huésped es capaz de montar frente a un patógeno agresor. Esta
disfunción puede culminar en una alteración grave de la homeostasis vascular que
se caracteriza por oclusión microvascular de magnitud variable que puede llevar a
un desequilibrio entre la oferta y demanda de oxígeno a nivel tisular.
 En la sepsis, la célula endotelial cambia desde un fenotipo quiescente
(anticoagulante, antiadhesivo, vasodilatador) a uno activado (procoagulante,
proadhesivo, vasoconstrictor) donde ocurren cambios estructurales y funcionales
que la caracterizan.
 Tanto las células endoteliales como los monocitos participan en la activación
paralela de las cascadas de inflamación y coagulación que tendrán como fin
eliminar el agente patógeno. Sin embargo, simultáneamente esta respuesta puede
 generar daño colateral en tejidos normales que puede contribuir al desarrollo de
disfunciones de órganos cuya consecuencia será un aumento de la
morbimortalidad en este tipo de pacientes.
 Los mediadores inflamatorios liberados durante la respuesta inflamatoria pueden
interactuar con las células endoteliales e inducir en ellas un fenotipo
procoagulante. Estudios in vitro han demostrado que estas células disminuyen la
síntesis de trombomodulina, activador del plasminógeno tisular y heparán sulfato.
Al mismo tiempo ocurre un aumento de la expresión del factor tisular, del inhibidor
del activador del plasminógeno 1 (PAI-1) e incremento en la generación de
micropartículas fosfolipídicas procoagulantes que contribuyen al daño celular.
 El aumento en la expresión del factor tisular (FT), impide la activación de la
proteína C, el inhibidor del factor tisular y la antitrombina III (ATIII), que asociado
con la activación de la vía extrínseca por la expresión del factor tisular, modifica el
equilibrio procoagulante/anticoagulante con franco predominio procoagulante.
 Esta respuesta fisiopatológica modifica de manera significativa la microcirculación.
Las células endoteliales una vez activadas amplifican la respuesta inflamatoria, y
se inicia un círculo vicioso de inflamación, apoptosis, consumo de proteína C,
activación, disfunción y lesión endotelial, que evoluciona a trombosis
microvascular y disfunción orgánica múltiple
 Factores hemodinámicos, tales como la reducción del gasto cardíaco y la
vasoconstricción asociados a lesiones vasculares oclusivas, pueden favorecer la
formación local de coágulos debido a una reducción en la remoción de serinas
proteasas activadas.
 No solo existe un fenómeno proinflamatorio como responsable de tales cambios
sino que existe una respuesta contrarreguladora llamada Síndrome de Respuesta
Antinflamatoria Compensadora (CARS por sus siglas en inglés).

Sepsis por Gramnegativos:

- La sepsis iniciada por gramnegativos se desencadena por el lipopolisacárido
conocido como endotoxina (LPS). La LPS es vertida a la circulación donde se
enfrenta a una primera línea de sustancias naturales que intentan bloquear la
infección: anticuerpos, albúmina, lipoproteínas de alta intensidad (HDL) y BPI
(bactericidal permeability increasing protein) expresada por polimorfonucleares
(PMN), monocitos/macrófagos (M/M) y eosinófilos y, sobre todo, a través de los
receptores de la respuesta del sistema inmune innato expresados por dichas
células.

Sepsis por Grampositivos:

- La sepsis debida a grampositivos puede desencadenarse por dos mecanismos al
menos, por producción de exotoxinas que actúan como superantígenos, o también
a partir de componentes de la membrana celular que actúan como
desencadenantes (peptido-glicanos, ácido lipoteicoico, lipoproteínas, modulina
 soluble en fenol). Estos mediadores interactúan en la membrana celular con el
TLR2 y son menos activos que la LPS considerándolos a igual peso.

EN RESUMEN:
Estímulo tóxico inicial (endotoxina) que desencadena la producción masiva de citoquinas
proinflamatorias, TNF-IL1, induciendo a las adhesión leucocito-endotelial, activación de la
coagulación y generación de otros mediadores como otras citoquinas (IL-6, IL-10),
leucotrienos, prostaglandinas.

ENDOTOXINA – TNF – ADHESIÓN

ACTIVACIÓN DE LA COAGULACIÓN
IL-6, IL-10
PROSTAGLANDINAS

Papel de la coagulación en la sepsis:

Factor tisular (FT) inicia la cascada de la coagulación por la inflamación.
Alteración de la integridad vascular (FT)  en torrente sanguíneo.
Inflamación severa, los monocitos y las células endoteliales  FT.
FT + FVIIa = X  IX.
Factor X convierte la protrombina en trombina.

TRATAMIENTO

PREGUNTA: ¿Por qué carbapenem en lugar de piperacilina/tazobactam?

PIPERACILINA/TAZOBACTAM NO CUBRE BLEE, EN CASO DE PACIENTES CON
FACTORES DE RIESGO PARA BLEE (Uso previo de antibióticos en los últimos 3 meses,
estancia hospitalaria o en UCI prolongada, inmunosupresión, edad avanzada, neoplasias).

 Los principios del manejo inicial son proporcionar reanimación cardiorrespiratoria y

mitigar las amenazas inmediatas de la infección no controlada.
 La reanimación implica el uso de fluidos intravenosos y vasopresores, con
oxigenoterapia y ventilación mecánica según sea necesario.
 El manejo inicial de la infección requiere la determinación de un diagnóstico
probable, la obtención de cultivos, el inicio de una oportuna y apropiada terapia
antimicrobiana empírica y el control del foco (es decir, el drenaje de pus, si es
necesario).
 La elección de la terapia empírica depende el sitio presunto de infección, el
ambiente en el que la infección desarrollado (es decir, el hogar, asilo, o en el
hospital), la historia clínica y los patrones locales de susceptibilidad microbiana.
 El inapropiado o retardado tratamiento con antibióticos está asociado retardada
con aumento de mortalidad. Por lo tanto, la terapia intravenosa con antibióticos
debe iniciarse tan pronto como sea posible y debe cubrir todos los patógenos
probables. No se ha determinado si la terapia antimicrobiana combinada produce
 mejores resultados que la terapia antibiótica adecuada con agente único en
pacientes con sepsis severa.
 Las actuales directrices recomiendan la terapia antibiótica combinada para la
sepsis neutropénica y sepsis causada por especies de Pseudomonas.
 La terapia antimicótica empírica sólo debe ser utilizada en pacientes con alto
riesgo de candidiasis invasiva.

 El paciente también debe ser trasladado a un ambiente adecuado, tal como una
unidad de cuidados intensivos.
 Después de las primeras 6 horas, la atención se centra en la monitorización y el
soporte de la función orgánica, evitar complicaciones y realizar terapia de de-
escalación cuando sea posible. La de-escalación del espectro de la terapia inicial
puede prevenir la aparición de organismos resistentes, reducir al mínimo el riesgo
de farmacotoxicidad, reducir los costos, y la evidencia de los estudios
observacionales indican que este enfoque es seguro.
Campaña Sobreviviendo a la Sepsis