Anda di halaman 1dari 8

LAPORAN 100%

BANTUAN PEMERINTAH (DIISI DENGAN NAMA BANTUAN)…………………TAHUN 2019


(Diwajibkan untuk menyusun laporan secara urut sesuai sistematika)

 Bagian Depan.
 HalamanSampul
 Halaman Identitas Sekolah.
 Halaman Pengesahan (menyetujui, mengetahui)
 Halaman Kata Pengantar
 Halaman Daftar Isi
 Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan 100% (LAMPIRAN 1)
 BeritaAcaraSerahTerimaAset (LAMPIRAN 2.A untukSekolahNegeri,
LAMPIRAN 2.B untukSekolahSwasta, atau LAMPIRAN 2.C untukSekolah
yang tidakmelakukanpembelianaset/peralatan)
 SuratPernyataanTanggungJawabBelanja (LAMPIRAN 3)
 Bagian Isi :
 Bab I. Pendahuluan (maximal 1 lembar)
A. LatarBelakang
B. Tujuan
 Bab 2. Program danPerencanaan
A. Deskripsi program yang diusulkan
B. Program kerja
C. Tim Pelaksana
D. RPD dan RAB(RPD telah di tandatanganioleh PPK
SubditLasjurindanKepalaSekolah, sedangkan RAB
ditandatanganiolehKepalaSekolah)
 Bab 3. Pelaksanaan Program
A. StrategiPelaksanaan
B. Format MatriksKetercapaianPelaksanaanPekerjaan 100% (LAMPIRAN
4)
C. Format Rekap Total Penggunaan Dana (LAMPIRAN 5)
D. PermasalahandanSolusi
 BagianPenutup:
 Bab 4. Penutup
A. Rekomendasi
B. Saran danTindakLanjut Program
 Lampiran-Lampiran
A. Dokumenhasilpenyelarasankejuruan
B. Data hasilpelaksanaanSinkronisasiKompetensiPengajar
C. DokumentasiKegiatan

Keterangan:
1. Laporandituliskansecaraurutsesuaidengansistematikadiatasuntukmempermudah proses pemeriksaan.
2. Kuitansidandokumenadministrasi (daftarhadir, notula, undangan, SK,surattugasdll)
tidakperludilampirkanuntuklaporan di TakolaDit PSMK
LAMPIRAN 1
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan 100%

<KOP SURAT>

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN 100%


NOMOR .............................

Padahariini .................tanggal ................ bulan .................. tahun ……. , yang bertandatangan di


bawahini:

Nama : ..............................................................
Jabatan : Pimpinanlembaga .................................
Alamat : ..............................................................

denganinimenyatakansebagaiberikut:
BerdasarkanSuratKeputusanNomor .........................
danPerjanjianKerjaSamanomor.............................mendapatkanbantuan (diisisesuaidengannamabantuan)
......................... berupa................................ dengannilaibantuansebesarRp. ................(terbilang).


1. Sampaidengantanggal ..................., kemajuanpenyelesaianpekerjaanBantuan


(diisisesuaidengannamabantuan)...........................sebesar100%(16).
2. Apabila di kemudianhari, ataslaporanpenyelesaianpekerjaan yang telahdibuatmengakibatkankerugian
Negara
makasayabersediauntukdituntutpenggantiankerugiannegarasesuaidenganketentuanperaturanperundan
g-undangan.

DemikianLaporanKemajuanPenyelesaianPekerjaaninidibuatdengansebenarnyauntukdipergunakansebagai
manamestinya.

Mengetahui

(Pejabat yang berwenang di .................., ..........................


dinaspendidikanprovinsi)
Kepala SMK ......

Materai Rp6.000,-

..........................................
..........................................
LAMPIRAN 2.A
BeritaAcaraSerahTerimaAsetUntuk SMK Negeri

<KOP SMK>
BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET
BANTUAN .................................
SMK NEGERI ........................
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : ……………………

Padahariini …………….. tanggal……………………. bulan ………….. tahunduaribusembilanbelas, yang


bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ………………………………..................................................................
NIP : ………………………………..................................................................
Jabatan : KepalaSMK ………………………….....................................................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnyadisebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ………………………………..................................................................
NIP : ………………………………..................................................................
Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi……………………...........................
Alamat : .......................................................................................................
.......................................................................................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berdasarkan :
1. SuratPerjanjianPemberianBantuan………………….Nomor: ........... tanggal...............
antaraKepalaSubditPenyelarasanKejuruandanKerjasamaIndustriDirektoratPembinaan SMK
selakuPejabatPembuatKomitmendenganKepala SMK ………………………..............
2. BeritaAcaraSerahTerimaPeralatanHasilpengadaandariPenyediakepadaKepalaSMK ............Nomor:
............................. tanggal ......................................................

KeduabelahpihakbersepakatmengadakanserahterimaasetPengadaanPeralatanpraktik SMK
Negeri......................................................denganuraiansebagaiberikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkankepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerimapenyerahan PIHAK
KESATU berupaaset yang dihasilkanmelaluiBantuan …………………. sepertidalamlampiranberitaacaraini.
2. PIHAK KEDUA menerimapenyerahantersebutdalamkeadaanbaikdanselanjutnya PIHAK KEDUA
akanmencatatkandalambukuinventarisPemerintahProvinsi ......... sesuaidenganperaturanperundangan yang
berlaku.

DemikianBeritaAcaraSerahTerimainidibuatdengansebenarnyadanditandatanganioleh Para
Pihakpadahariinidantanggaltersebutdiatasuntukdapatdigunakansebagaimanamestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

……..……………… ……………………….
NIP NIP
Mengetahui
BagianPencatatanAset Daerah Provinsi

……………………….
NIP
*) dinas/bagian pencatatan aset daerah di provinsi
LAMPIRAN 2.B
BeritaAcaraSerahTerimaAsetUntuk SMK Swasta

<KOP SMK>

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET


BANTUAN .................................
SMK........................
TAHUN ANGGARAN 2018
Nomor : ……………………

Padahariini …………….. tanggal……………………. bulan ………….. tahunduaributujuhbelas, yang


bertandatangan di bawah ini :
1. Nama : ……………………………….
Jabatan : KepalaSMK …………………………..
Alamat : .....................................
.....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnyadisebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ……………………………….
Jabatan : Ketua Yayasan…………………….
Alamat : .....................................
.....................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama jabatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. SuratPerjanjianPemberianBantuan………………….Nomor: .......
tanggal........antaraKepalaSeksiPenyelarasanKejuruanDirektoratPembinaan SMK
selakuPejabatPembuatKomitmendenganKepala SMK ………………………
2. BeritaAcaraSerahTerimaPeralatanHasilpengadaandariPenyediakepadaKepalaSMK ............Nomor:
............................. tanggal ..............

KeduabelahpihakbersepakatmengadakanserahterimaasetPengadaanPeralatanpraktik SMK
Negeri................................. denganuraiansebagaiberikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkankepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerimapenyerahan PIHAK
KESATU berupaaset yang dihasilkanmelaluiBantuan…………………. sepertidalamlampiranberitaacaraini.
2. PIHAK KEDUA menerimapenyerahantersebutdalamkeadaanbaikdanselanjutnya PIHAK KEDUA
akanmencatatkandalambukuinventarisyayasansesuaidenganperaturanperundangan yang berlaku.

DemikianBeritaAcaraSerahTerimainidibuatdengansebenarnyadanditandatanganioleh Para
Pihakpadahariinidantanggaltersebutdiatasuntukdapatdigunakansebagaimanamestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

(……..………………) (……………………….)

Mengetahui
KepalaDinasPendidikanPropinsi .................*)

(……………………….)
NIP …………………….
LAMPIRAN 2.B
SuratPernyataanTidakMelakukanPembelianAset/Peralatan

<KOP SMK>

BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET


BANTUAN .................................
SMK........................
TAHUN ANGGARAN 2018
Nomor : ……………………

Padahariini …………….. tanggal……………………. bulan ………….. tahunduaribuSembilan belas,


yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………….
Jabatan : KepalaSMK …………………………..
Alamat : .....................................
.....................................

Berdasarkansuratperjanjiankerjasamanomor ………………. Tanggal…………tentangpemberianbantuan


(diisidengannamabantuan) ………….,
menyatakanbahwatidakterdapatpembelianperalatan/asetdalampelaksanaan program bantuan
………………………….

Demikiansuratpernyataanini kami buatdengansebenarnyadanuntukdigunakansebagaimanamestinya.

………………… , …………….
Kepala SMK ………...

(……………………………)
NIP.
LAMPIRAN 3
Format SuratPernyataanTanggungJawabBelanja

<KOP SURAT>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA*

Yang bertandatangan di bawahini :


1. Nama SMK : ...........................................................
2. NamaPimpinanLembaga : ...........................................................
3. AlamatLembaga : ...........................................................
4. NamaBantuan : ……………………..................................

berdasarkanSuratKeputusanNomor ........................... danPerjanjianKerjaSamaNomor .............................


mendapatkanBantuan ........................ sebesarRp……………………

Denganinimenyatakanbahwa:
1. Sampaidenganbulan ..................... telahmenerimapencairanBantuan ……………
sebesarRp……………….denganrincianpenggunaansebagaiberikut:
a. Jumlah total dana yang telahditerima : …………………………….
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : …………………………….
c. Jumlah total sisadana : …………………………….
2. Persentasejumlahdanabantuan .......... yang telahdigunakanadalahsebesar …………………………… (
………………………………………………………. )
3. Bertanggungjawabpenuhataspengeluaran yang telahdibayarlunaskepada yang berhakmenerima.
4. Bersediamenyimpandenganbaikseluruhbuktipengeluaranbelanja yang telahdilaksanakan.
5. Bersediauntukdilakukanpemeriksaanterhadapbukti-
buktipengeluaranolehaparatpengawasfungsionalPemerintah.
6. Apabila di kemudianhari, pernyataan yang sayabuatinimengakibatkankerugian Negara
makasayabersediadituntutpenggantiankerugiannegaradimaksudsesuaidenganketentuanperaturanperun
dang-undangan.

Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnya.

…………………………………….
Kepala SMK ……………………

Materai Rp6.000,-

…………………………………….
* pengisianberpedomanpada PMK No 173/PMK.05/2016
LAMPIRAN 4
Format MatriksKetercapaianPelaksanaanKegiatan

Contoh
Dana Persentase
No. Kegiatan Jumlah Satuan Total Sisa Dana
Terpakai Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8
A Persiapan Program

1. Rapat Internal 15 OK 600.000 200.000 400.000 30%


𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 6
(kolom 5 – kolom 6) x100%
𝑘𝑜𝑙𝑜𝑚 5
2. Rapat Eksternal 15 OK 600.000 600.000 0 100%

(rata-rata)
Total Rp. Rp. Rp. 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑒
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚
LAMPIRAN 5
Format RekapitulasiPenggunaan Dana (RekapKuitansi)

Kewajiban Pajak
Tanggal Keperluan
No. Jumlah (Rp) Yang Sudah
Pembayaran Pembayaran
Ditunaikan (Rp)

Jumlah Total

.................., ..........................

KepalaSMK ......

..........................................