Bagian Depan.
HalamanSampul
Halaman Identitas Sekolah.
Halaman Pengesahan (menyetujui, mengetahui)
Halaman Kata Pengantar
Halaman Daftar Isi
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan 100% (LAMPIRAN 1)
BeritaAcaraSerahTerimaAset (LAMPIRAN 2.A untukSekolahNegeri,
LAMPIRAN 2.B untukSekolahSwasta, atau LAMPIRAN 2.C untukSekolah
yang tidakmelakukanpembelianaset/peralatan)
SuratPernyataanTanggungJawabBelanja (LAMPIRAN 3)
Bagian Isi :
Bab I. Pendahuluan (maximal 1 lembar)
A. LatarBelakang
B. Tujuan
Bab 2. Program danPerencanaan
A. Deskripsi program yang diusulkan
B. Program kerja
C. Tim Pelaksana
D. RPD dan RAB(RPD telah di tandatanganioleh PPK
SubditLasjurindanKepalaSekolah, sedangkan RAB
ditandatanganiolehKepalaSekolah)
Bab 3. Pelaksanaan Program
A. StrategiPelaksanaan
B. Format MatriksKetercapaianPelaksanaanPekerjaan 100% (LAMPIRAN
4)
C. Format Rekap Total Penggunaan Dana (LAMPIRAN 5)
D. PermasalahandanSolusi
BagianPenutup:
Bab 4. Penutup
A. Rekomendasi
B. Saran danTindakLanjut Program
Lampiran-Lampiran
A. Dokumenhasilpenyelarasankejuruan
B. Data hasilpelaksanaanSinkronisasiKompetensiPengajar
C. DokumentasiKegiatan
Keterangan:
1. Laporandituliskansecaraurutsesuaidengansistematikadiatasuntukmempermudah proses pemeriksaan.
2. Kuitansidandokumenadministrasi (daftarhadir, notula, undangan, SK,surattugasdll)
tidakperludilampirkanuntuklaporan di TakolaDit PSMK
LAMPIRAN 1
Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan 100%
<KOP SURAT>
Nama : ..............................................................
Jabatan : Pimpinanlembaga .................................
Alamat : ..............................................................
denganinimenyatakansebagaiberikut:
BerdasarkanSuratKeputusanNomor .........................
danPerjanjianKerjaSamanomor.............................mendapatkanbantuan (diisisesuaidengannamabantuan)
......................... berupa................................ dengannilaibantuansebesarRp. ................(terbilang).
DemikianLaporanKemajuanPenyelesaianPekerjaaninidibuatdengansebenarnyauntukdipergunakansebagai
manamestinya.
Mengetahui
Materai Rp6.000,-
..........................................
..........................................
LAMPIRAN 2.A
BeritaAcaraSerahTerimaAsetUntuk SMK Negeri
<KOP SMK>
BERITA ACARA SERAH TERIMA ASET
BANTUAN .................................
SMK NEGERI ........................
TAHUN ANGGARAN 2019
Nomor : ……………………
Berdasarkan :
1. SuratPerjanjianPemberianBantuan………………….Nomor: ........... tanggal...............
antaraKepalaSubditPenyelarasanKejuruandanKerjasamaIndustriDirektoratPembinaan SMK
selakuPejabatPembuatKomitmendenganKepala SMK ………………………..............
2. BeritaAcaraSerahTerimaPeralatanHasilpengadaandariPenyediakepadaKepalaSMK ............Nomor:
............................. tanggal ......................................................
KeduabelahpihakbersepakatmengadakanserahterimaasetPengadaanPeralatanpraktik SMK
Negeri......................................................denganuraiansebagaiberikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkankepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerimapenyerahan PIHAK
KESATU berupaaset yang dihasilkanmelaluiBantuan …………………. sepertidalamlampiranberitaacaraini.
2. PIHAK KEDUA menerimapenyerahantersebutdalamkeadaanbaikdanselanjutnya PIHAK KEDUA
akanmencatatkandalambukuinventarisPemerintahProvinsi ......... sesuaidenganperaturanperundangan yang
berlaku.
DemikianBeritaAcaraSerahTerimainidibuatdengansebenarnyadanditandatanganioleh Para
Pihakpadahariinidantanggaltersebutdiatasuntukdapatdigunakansebagaimanamestinya.
……..……………… ……………………….
NIP NIP
Mengetahui
BagianPencatatanAset Daerah Provinsi
……………………….
NIP
*) dinas/bagian pencatatan aset daerah di provinsi
LAMPIRAN 2.B
BeritaAcaraSerahTerimaAsetUntuk SMK Swasta
<KOP SMK>
KeduabelahpihakbersepakatmengadakanserahterimaasetPengadaanPeralatanpraktik SMK
Negeri................................. denganuraiansebagaiberikut:
1. PIHAK KESATU menyerahkankepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerimapenyerahan PIHAK
KESATU berupaaset yang dihasilkanmelaluiBantuan…………………. sepertidalamlampiranberitaacaraini.
2. PIHAK KEDUA menerimapenyerahantersebutdalamkeadaanbaikdanselanjutnya PIHAK KEDUA
akanmencatatkandalambukuinventarisyayasansesuaidenganperaturanperundangan yang berlaku.
DemikianBeritaAcaraSerahTerimainidibuatdengansebenarnyadanditandatanganioleh Para
Pihakpadahariinidantanggaltersebutdiatasuntukdapatdigunakansebagaimanamestinya.
(……..………………) (……………………….)
Mengetahui
KepalaDinasPendidikanPropinsi .................*)
(……………………….)
NIP …………………….
LAMPIRAN 2.B
SuratPernyataanTidakMelakukanPembelianAset/Peralatan
<KOP SMK>
1. Nama : ……………………………….
Jabatan : KepalaSMK …………………………..
Alamat : .....................................
.....................................
………………… , …………….
Kepala SMK ………...
(……………………………)
NIP.
LAMPIRAN 3
Format SuratPernyataanTanggungJawabBelanja
<KOP SURAT>
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA*
Denganinimenyatakanbahwa:
1. Sampaidenganbulan ..................... telahmenerimapencairanBantuan ……………
sebesarRp……………….denganrincianpenggunaansebagaiberikut:
a. Jumlah total dana yang telahditerima : …………………………….
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : …………………………….
c. Jumlah total sisadana : …………………………….
2. Persentasejumlahdanabantuan .......... yang telahdigunakanadalahsebesar …………………………… (
………………………………………………………. )
3. Bertanggungjawabpenuhataspengeluaran yang telahdibayarlunaskepada yang berhakmenerima.
4. Bersediamenyimpandenganbaikseluruhbuktipengeluaranbelanja yang telahdilaksanakan.
5. Bersediauntukdilakukanpemeriksaanterhadapbukti-
buktipengeluaranolehaparatpengawasfungsionalPemerintah.
6. Apabila di kemudianhari, pernyataan yang sayabuatinimengakibatkankerugian Negara
makasayabersediadituntutpenggantiankerugiannegaradimaksudsesuaidenganketentuanperaturanperun
dang-undangan.
Demikiansuratpernyataaninidibuatdengansebenarnya.
…………………………………….
Kepala SMK ……………………
Materai Rp6.000,-
…………………………………….
* pengisianberpedomanpada PMK No 173/PMK.05/2016
LAMPIRAN 4
Format MatriksKetercapaianPelaksanaanKegiatan
Contoh
Dana Persentase
No. Kegiatan Jumlah Satuan Total Sisa Dana
Terpakai Pelaksanaan
1 2 3 4 5 6 7 8
A Persiapan Program
(rata-rata)
Total Rp. Rp. Rp. 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑝𝑟𝑒𝑠𝑒𝑛𝑡𝑎𝑠𝑒
𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑖𝑡𝑒𝑚
LAMPIRAN 5
Format RekapitulasiPenggunaan Dana (RekapKuitansi)
Kewajiban Pajak
Tanggal Keperluan
No. Jumlah (Rp) Yang Sudah
Pembayaran Pembayaran
Ditunaikan (Rp)
Jumlah Total
.................., ..........................
KepalaSMK ......
..........................................