TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. F
Tempat/Tgl. Lahir : Padang / 09-09-1996
Umur : 11 tahun 11 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Anak ke : 2
BB / TB : 32 kg / 139,5 cm
Alamat : Padang Besi Indarung

Nama Ibu : Ny. “D”

Nama Ayah : Tn. “A”
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Sopir
Pendidikan : SMP
Alamat : Radang Besi
DX. Medis : DHF Stage III
No. MR : 60 44 25
Tanggal Masuk RS : 12-08-08
2. KELUHAN UTAMA
Muntah bercampur darah sejak 4 jam sebelum masuk RS

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Prenatal
Sewaktu hamil ibu tidak ada menderita penyakit hipetenis, perdarahan,
preekonomian, gangguan kesehatan lain. Pemeriksaaan kehamilan
teratur, di periksa oleh bidang di puskesmas, imunisasi lengkap, ibu
hanya mendapat obat tambah darah.
b. Intranatal
Usia kehamilan saat lahir : Cukup bulan (9 bulan)
Cara persalinan : Spontan
Ditolong oleh : Bidan
Apgar score : Langsung menangis
BB / PB / LK Waktu Lahir : 3700 gr / lupa / lupa
c. Postnatal
Cacat congenital : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Kejang : tidak ada
Trauma persalinan : tidak ada
Pemberian ASI : 0 – 18 bulan

4. RIWAYAT KESEHATAN
a. RKD
Klien hanya demam biasa, klien belum pernah menderita penyakit
DHF sebelumnya.
b. RKS
Batuk sejak 6 hari yang lalu berdahak, demam sejak 4 hari yang lalu
tinggi, terus menerus, tidak mengigil dan tidak kejang. Muntah sejak 2
hari yang lalu, frek + 10 kali/hari, jumlah 2 sdm – ¼ gelas perhari,
berisi sisa makanan/ minuman, muntah tidak menyemprot sejak 4 jam
 yang lalu, muntah bercampur darah berwarna kehitaman, + 5 kali,
jumlah + 3-4 sdm/kali. Nyeri perut sejak 1 hari yang lalu terutama di
daerah ulu hati. Riwayat perdarahan gusi dan hidung tidak ada, BAK
biasa, anak telah dibawa ke SPA dan di rujuk ke IGD RS. M. Djamil
Padang dengan DHF grade III. Kemudian anak dibawa ke RS Semen
Padang, telah dipasang IVFD RL, diberi injeksi transmil, untuk vire
dan dirujuk ke RS. M. Djamil Padang, saat dilkukan pengkajian
demam tidak ada, perdarahan tidak ada, muntah tidak ada, klien batuk
berdarah sekali-kali, nyeri perut bagian ulu hati, nyeri dada dan sakit
kepala, klien juga mengatakan terasa nyeri pada seluruh sendi.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga.
Tidak anggota keluarga yang menderita demam dan DHF.

5. RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

Rumah permanen, perkarangan luas, mandi, BAB dan BAK ke sungai,
sumber air minum dibeli, disekitar rumah banyak ditumbuhi perpohonan,
klien suka bermain di bawah pohon. Tetangga di samping rumah di rawat
sejak 3 hari yang lalu karena DHF (Demam Berdarah).

6. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Ibu klien mengatakan anaknya suka bermain dan mempunyai banyak
teman, saat ini An. F mau di ajak bicara dan berinteraksi.

7. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

a. Tengkurap 4 bulan
b. Duduk 7 bulan
c. Berdiri 9 bulan
d. Berjalan 12 bulan
e. Bicara 18 bulan
f. Membaca dan menulis 7 tahun
8. IMUNISASI

Usia Pemberian Usia Pemberian Usia Pemberian

Jenis Imunisasi
I II III
BCG 2 bulan
Hepatitis 2 bulan 4 bulan 6 bulan
DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Campak 9 bulan

9. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Pola pemenuhan nutrisi
1) ASI / PASI
Lama pemberian ASI 0-18 bulan, umur 4 bulan diberi bubur susu,
6 bulan nasi tin, 10 bulan nasi lunak, 12 bulan nasi biasa sampai
usia sekarang.
2) Pola makan dan minum
Sehat : Makan : 2 x / hari, nasi + lauk + sayur, habis 1 piring. Klien
selalu terlambat makan dan setiap hari selalu
makan mie
Minum : + 1500 – 2000 cc/hari, air putih, es, dll
Sakit : Makan : Diit MC 8 x 175 k.kal. Saat ini klien dipuasakan.
Minum : Tidak ada, saat ini klien dipuasakan.

b. Pola Tidur
Sehat : Malam : + 7 – 8 jam / hari + tidur nyenyak, klien suka
memeluk guling
Siang : + 1 – 2 jam / hari, tidur nyenyak, klien selalu tidur
siang dari jam 2 sampai 4 siang.
Sakit : Malam : + 4 – 5 jam, sering terbangun karena nyeri pada
perut
 Siang : + 2-3 jam, sering terbangun karena suasana rumah
sakit dan nyeri pada perut.

c. Pola Aktifitas / Bermain / Hobi

Sehat : Klien suka bermain di perkarangan rumah terutama di bawah
pohon mangga.
Sakit : Klien tidak mampu melakukan aktifitas apapun, semua
aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat

d. Pola Kebersihan Diri

Sehat :
1) Mandi : 2 x sehari, pakai sabun, mandi sendiri
2) Oral hygiene : 2 x sehari, setiap gosok gigi
menggunakan pasta gigi
3) Cuci rambut : 2 x seminggu, pakai shampo
4) Berpakaian : Klien mampu berpakaian sendiri
Sakit
1) Mandi : 1 x sehari, dimandikan oleh perawat
2) Oral hygiene : 1 x sehari, dibantu oleh perawat
3) Cuci rambut : belum ada
4) Berpakaian : dibantu perawat dan keluarga

e. Pola Eliminasi
Sehat : BAB : 1 x sehari, warna kuning, konsistensi lembek, tidak
ada keluhan
BAK : + 4 – 6 x/ hari, warna kuning, tidak keluhan
Sakit : BAB : belum pernah BAB
BAK : saat dilakukan pengkajian klien belum pernah ada
BAK
10. PENGKAJIAN FISIK SECARA FUNGSIONAL
a. Data Klinik
1) Suhu : 35,5 Co
2) Nadi : 88 x/I
3) RR : 24 x/I
4) TD : 90/60 mmHg
5) Kesadaran : CMC
6) LK : 54 cm
7) LD : 70 cm
8) Lila : 20 cm

b. Nutrisi dan Metabolisme

DS :
 Ibu mengatakan An. F sejak sakit tidak nafsu makan
 Ibu mengatakan An. F saat sekarang anak.F dipuasakan
 Anak mengatakan terasa nyeri pada ulu hati
DO:
 Mukosa mulut
Mukosa mulut kering, lidah kotor, gusi tidak berdarah.
 Gigi : Belum lengkap
 BB / TB : 32 Kg / 139,5 cm
 Integritas kulit : Kulit dingin dan lembab, terdapat peteqi pada
kedua lengan tangan.

c. Respirasi / Sirkulasi
DS :
 Pernafasan
Anak mengatakan batuk berdahak sekali – kali
Anak mengatakan nafasnya sesak
 Sirkulasi
Anak mengatakan bila bernafas dada terasa sakit
 Ibu mengatakan ujung jari tangan dan kaki teraba dingin dan
Lembab
Kapilarirefil > 3 detik
DO :
Pernafasan
 I : - Bentuk dada simetris kiri dan kanan
- Menggunakan otot bantu pernafasan
 P : Fremitus kiri dan kanan
 P : Sonor
 A : Vesikuler
Sirkulasi
 I : Ictus tidak terlihat
 P : Ictus teraba 1 jari LMCS RIC III, IV
 P : Batas jantung normal
 A : Irama teratur, tidak ada bunyi tambahan

d. Kognitif/ persepsi
DS :
 Keluarga mengatakan penglihatan, pendengaran, penciuman,
perabaan, pengecapan anak cukup baik
DO :
 Reaksi terhadap rangsangan ada
 Orientasi : klien mampu rotasi tempat, waktu dan orang – oarng
yang ada disekitar klien
 Pupil : reflek pupil terhadap cahaya positif
 Konjungtiva : tidak anemis
 Pendengaran : baik
e. Konsep Diri
DS :
 Keluarga mengatakan sejak menderita penyakit DBD anak
sering diam, anak tampak gelisah
 DO :
 Kontak mata : baik, klien selalu kontak mata bila diajak bicara
 Postur tubuh : bila diajak bicara anak selalu menghadap lawan
bicara
 Prilaku positif : mau diajak bekerja sama

f. Peran/ hubungan keluarga

DS :
 Ibu mengatakan hanya keluarga inti yang tinggal serumah yaitu
ayah, ibu dan tiga orang anak
 Ibu mengatakan hubungan klien dengan kakak dan adik cukup
baik
DO :
 Klien sangat akrab dengan kedua orang tua serta kakak dengan
adik
 Orang tua selalu berkomunikasi dengan anak – anaknya
terutama klien

g. Seksualitas
DS :
 Ibu mengatakan tidak ada kelainan pada alat reproduksi/
seksualitas klien
DO :
 Tidak ditemukan kelainan

11. Pemeriksaan Tumbuh Kembang

a. DDST
Tidak dilakukan, umur anak. F sudah 11 tahun
b. Status nutrisi
BB : 32 kg, TB : 139,5 cm, Umur : 11 tahun 11 bulan
Kesan : gizi baik
12. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 13 agustus 2008
Hb : 12,5 gr % ( 12 – 14 gr %)
Ht : 44 % ( 41 – 43 %)
Leukosit : 3400/mm3 (5000 – 10000/ mm3 )
Trombosis : 60.000/ mm3 (150.000 – 400.000/ mm3)
Hitung Jenis :
Basofil : 0 % (0 – 1,0 )
Eosinofil : 2 % ( 1,0 – 3,0)
N. Batang : 1 % (2,0 – 6,0)

N. Segmen : 55 % ( 50 – 70)
Limfosit : 33 % (20 – 30)
Monosit : 10 % (2,0 – 8,0)

13. Penatalaksanaan
a. Istirahat
b. IVFD Asering 5 22 tts/menit
c. Ranitidin 2x30 mg
d. Puasakan klien sementara
e. MC 8x175 kkal