KUESIONER PELAYANAN UPTD PUSKESMAS BAHONSUAI

No. Responden :........................................................................

Umur :........................................................................
Jenis Kelamin :........................................................................
Pekerjaan :........................................................................

Berapa jarak rumah bapak/ibu ke UPTD Puskesmas Bahonsuai : ............. Kilometer, berapa lama perjalanan: .......... Menit

Petunjuk :
Pilihlah jawaban sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya dengan memberikan tanda ( X ) pada kotak
jawaban yang telah tersedia. Kesediaan bapak/ibu menjawab dengan jujur sangat berguna untuk perbaikan
pelayanan UPTD Puskesmas Bahonsuai di masa yang akan datang.

No Uraian Jawaban Responden

Jika bapak/ibu sakit, maka tempat pertama bapak/ibu berobat

1 Puskesmas Pustu Poskesdes Dukun
ke ? bapak/ibu sudah mengetahui Visi,misi,tata
Apakah
nilai,tujuan,fungsi dan motto Uptd Puskesmas Bahonsuai
2 Ya Tidak

Bagaimana pendapat bapak/ibu tentang kemudahan prosedur Kurang Sangat

2 Tidak Mudah Mudah
pelayanan di Puskesmas ? Mudah Mudah
Bagaimana pendapat bapak /ibu tentang kejelasan petugas
3 Tidak Jelas Kurang Jelas Jelas Sangat Jelas
yang melayani?

Bagaimana pendapat bapak /ibu tentang kedisiplinan petugas Kurang Sangat

4 Tidak Disiplin Disiplin
dalam memberikan pelayanan? Disiplin Disiplin

Tidak Kurang Sangat

Bagaimana pendapat bapak /ibu tentang tanggung jawab Bertanggung
5 Bertanggung Bertanggung Bertanggung
petugas dalam memberikan pelayanan? jawab
jawab jawab jawab

Bagaimana pendapat bapak /ibu tentang kemampuan petugas Kurang Sangat

6 Tidak Mampu Mampu
dalam memberikan pelayanan? Mampu Mampu

7 Bagaimana pendapat bapak /ibu tentang ketersediaan alat Kurang Sangat

Tidak Lengkap Lengkap
kesehatan di Puskesmas ini? Lengkap Lengkap
Jika jawaban Bapak/ibu Tidak Lengkap atau Kurang Lengkap, sebutkan alat tersebut :............................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
8 Bagaimana pendapat bapak /ibu tentang kecepatan pelayanan
Tidak Cepat Kurang Cepat Cepat Sangat Cepat
yang diberikan oleh petugas ?
Jika jawaban Bapak/ibu Tidak Cepat atau Kurang Cepat. Lanjutkan dengan memilih salah satu atau lebih
tempat pelayanan yang dimaksud dengan melingkarinya :
A. Loket Pendaftaran. B. Poli Umum/ Ruang Tindakan C. Poli Kia/Kb D. IGD
E. Poli Gigi F. Laboratorium G. Apotik G. Kamar Bersalin
9 Bagaimana pendapat bapak /ibu tentang keadilan dalam
Tidak Adil Kurang Adil Adil Sangat Adil
mendapatkan pelayanan ?
10 Bagaimana pendapat bapak /ibu tentang kesopanan petugas Kurang Sangat
Tidak Sopan Sopan
dalam memberikan pelayanan ? Sopan Sopan
11
Bagaimana pendapat bapak /ibu tentang ketepatan waktu Tidak Tepat Kurang Tepat Sangat Tepat
Tepat Waktu
pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan? Waktu waktu Waktu

12 Bagaimana pendapat bapak /ibu tentang kenyamanan ruangan Kurang Sangat

Tidak Nyaman Nyaman
pelayanan ? Nyaman Nyaman
Jika jawaban Bapak/ibu tidak nyaman atau kurang nyaman, karena.......................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
13 Bagaimana pendapat bapak /ibu tentang keamanan
Tidak Aman Kurang Aman Aman Sangat Aman
pelayanan ?
Jika jawaban Bapak/ibu tidak aman atau kurang aman, karena.................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Apakah bapak/ibu sudah mengetahui tentang call center yang
berada di puskesmas ?
14
Ya Tidak
-Terima kasih -