FORM MONITORING STBM 5 PILAR

Nama Kepala Keluarga:

Anggota Keluarga:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
PILAR 1 . STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN
PERKOTAAN
KK
NO Indikator
1 2 3 4 5 6
1. Buang air besar di jamban Y Y Y Y Y T
2. Kepemilikan jamban
Milik Sendiri Y T Y Y Y
3. Bangunan Tengah
Klosetnya menggunakan leher angsa Y Y Y Y T
4. Bangunan Bawah (pilihan hanya satu)
a. Tangki septic disedot setidaknya sekali dalam3-5 tahun terakhir,atau Y Y
Disalurkan ke Sistem Pengolahan Air Limbah (SPAL)
b. Tangki septik yang tidak pernah disedot lebih dari 5tahun terakhir, atau Y Y
Termasuk rumah baru dibangun
c. Lubang tanah (cubluk) atau tidak ada tangki septik/dibuang langsung Y
kedrainase/kolam/sawah/sungai/
danau/laut dan pantai/tanah lapang/kebun
KATEGORI JAMBAN/PERILAKU L S A BL BL OD
Keterangan :
1. AksesAman : Jika no 2 dan 3 dan 4 A dijawab YA
2. AksesLayak : JIka no. 2 dan 3 dan 4 B dijawab YA
3. AksesBelumLayak :
a. Jika no. 2 dan 3 dan 4C dijawab YA
b. MenggunakanBersama-samafasilitasaksesbelumlayak.
4. OD/BAB Sembarangan di tempatterbuka :
Jikatidakmemilikifasilitasdantidakmenggunakanfasilitas
5. Sharing/Bersama : Menggunakanbersama-samafasilitassanitasiAksesAmandanLayak
PILAR 2
KK
NO Indikator
1 2 3 4 5 6
1. Memilikisaranacucitanganpakaisabun, dengan air Y Y T
bersihmengalirdandilengkapisabun
Lokasi :
a. Sarana yang di
dalamjamban/kloset/kamarmanditidaktermasuk
b. Disekitartempatmakanataudapur
2. Mengetahuiwaktu-waktukritiscucitanganpakaisabun; Y T
a. Setelah BAB
b. Sebelummenyiapkan/mengolahmakanan
c. Sebelummakan
d. Setelahmencebokianak
e. Setelahkontakdenganhewan
f. Sebelummenyusuibayi/menyuapianak
Minimal dapatmenjawab 3 waktukritis
3. Mampumempraktekkancaracucitanganpakaisabun Y T
KATEGORI CTPS TCTPS TCTPS

Keterangan :
Rumah tangga melakukan Pilar 2 jika ke no 1 dan 2 dan 3 dijawab YA
 PILAR 3
KK
NO Indikator
1 2 3 4 5 6
1. Mengkonsumsi air minum Y Y
a. Yang melalui proses pengolahan (misalnya : merebus,
klorincair/klorinpadat, UV, sodis, keramik filter, RO)

b. Jika air bakukeruhdilakukanpengolahan, seperti : T Y

pengendapanataupenyaringan
Catatan :
Untuk yang air bakutidakkeruhmakapertanyaan 1 b jawabannya YA
2. Menyimpan air minum di dalamwadah yang tertutup rapat, kuat, terbuat dari Y Y
bahan stainless steel, keramik, kaca dan jika terbuat dari plastik (tanda gelas
dan garpu)dan diambil dengan cara yang aman (tidak tersentuh tangan atau
mulut)
3. Menyimpan peralatan pengolah pangan dengan aman dan menjaga Y Y
kebersihannya.
a. Peralatan makan (piring, sendok, garpu, dll)tidak kotor, tidak berdebu
dan disimpan di tempat yang terlindung dari tikus, kecoa, dll
b. Peralatan masak (panci, penggorengan, dll )tidak kotor, tidak berdebu, di
simpan di tempat yang bersih
4. Menutup makanan dan minuman yang disajikan dengan baik dan benar. Y Y
KATEGORI TPAS PAS

Keterangan :
1. Pertanyaan 1.
Jika 1. a dan 1 b dijawab YA makamengkonsumsi air minum
Jika1.a dijawab YA dan 1.b dijawab TIDAK makatidakmengkonsumsi air minum
2. Jikapertanyaan 1, 2, 3 dan 4 dijawab YA makadisebutPanganAmanSehat
PILAR 4
KK
NO Indikator
1 2 3 4 5 6
1. Tidakadasampahberserakan di Y Y T Y
lingkungansekitarrumah
2. Ada tempatsampah yang kuatdanmudahdibersihkan Y Y Y T
3. Ada perlakuan yang aman (tidakdibakar, Y T Y T
tidakdibuangkesungai/kebun/salurandrainase/tempat
terbuka)
KATEGORI PSR TPSR TPSR TPSR
T T T T

Keterangan :
Rumah tangga melakukan Pilar 4 :
1) PSRT : Jika no 1,2 dan 3 dijawabYA
2) Tidak PSRT : Jikasalahsatuatautiga-tiganyadijawabTIDAK
PILAR 5
KK
NO Indikator
1 2 3 4 5 6
1. Tidakterlihatgenangan air di
sekitarrumahkarenalimbahcairrumahtangga (non
kakus)
2. Ada saluranpembuanganlimbahcairrumahtangga
(non kakus) yang kedapdantertutup
KATEGORI
Keterangan :
Rumah tangga melakukan Pilar 5 :
1) PLCRT : Jika no 1 dan 2 dijawabYA
2) Tidak PLCRT : Jikasalahsatuataudua-duanyadijawabTIDAK
 REKAPITULASI MONITORING 5 PILAR
KELURAHAN/KECAMATAN : ............................................................

PILAR 1 PILAR 2 PILAR 3 PILAR 4 PILAR 5

AKSES
NO. NAMA KK AKSES AKSES OD TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
SHARING BELUM CTPS PAS PSRT PLCRT
AMAN LAYAK Terbuka CTPS PAS PSRT PLCRT
LAYAK
1. Sumiati 1 1 1 1
2

.............., ......................

Yang melaporkan,

(nama kader)