KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, akhirnya kami tim penyusun
telah berhasil menyelesaikan Buku Panduan Pelayanan Ambulance .

Pada kesempatan ini kami juga mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya terhadap
semua pihak yang telah membantu terselesaikannya buku ini. Harapan kami adalah bahwa buku ini
dapat bermanfaat untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien yang membutuhkan pelayanan
kesehatan terutama pelayanan ambulance . Pada buku ini kami memaparkan tentang prinsip yang harus
dilakukan oleh petugas ambulance dalam melaksanakan tugasnya mulai dari tahap persiapan sampai
dengan di rumah sakit dan kembali ke sentral ambulance di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi NTB .

Kami sebagai manusia tentunya tidak luput dari keselahan, oleh karena itu apabila ada kritik
dan saran kami sangat berterimakasih. Demikian prakata dari kami, kiranya buku ini bermanfaat.

Mataram, 2016

Salam,

Tim penyusun

DAFTAR ISI
1
BAB I DEFINISI ............................................................................................ 2

BAB II RUANG LINGKUP ........................................................................... 3

BAB III TATA LAKSANA ............................................................................... 8

BAB IV DOKUMENTASI............................................................................... 13

2
 PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jln Prabu Rangkasari Dasan Cermen Telp./Fax (0370) 7502424/7502992 Mataram
Kode Post : 83232 Email:rsud@ntbprov.go.id. Website:rsud.ntbprov.go.id

LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR
RSUD PROVINSI NTB
NOMOR : 821.29/173/RSUD/2016
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS DI
RSUD PROVINSI NTB

PEDOMAN PELAYANAN AMBULANCE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PROVINSI NTB

BAB I

DEFINISI

1.1 Ambulancece adalah kendaraan yang dirancang khusus untuk mengangkut orang sakit atau terluka untuk
mendapatkan fasilitas medis.
1.2 Pelayanan ambulance adalah suatu prosedur pemindahan pasien dengan menggunakan
kendaraan pelayanan medis yang memiliki fasilitas yang lengkap dan didampingi oleh perawat
atau dokter yang mampu menangani keadaan gawat darurat untuk tujuan pemeriksaan
penunjang, tindakan medis dan alih rawat ke rumah sakit lain.
1.3 Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013
pasal 29, Pelayanan Ambulance merupakan pelayanan transportasi pasien rujukan dengan
kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga
kestabilan kondisi pasien untuk kepentingan keselamatan pasien.

1.4 Armada ambulancece adalah kendaraan bermotor, helicopter, pesawat terbang, dan perahu
yang digunakan untuk mengangkut penderita . Armada tersebut harus memiliki ruang untuk satu
atau lebih pasien ditambah beberapa personel gawatdarurat medis dan dilengkapi dengan almari
atau tempat untuk meletakkan peralatan pendukung untuk pertolongan pasien.

Fungsi ambulance sebagai sarana tranportasi pasien di rumah sakit harus dapat menjamin
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien sampai ketempat yang dituju.
Untuk mencapai tujuan tersebut diatas ambulance harus dilengkapi dengan fasilitas yang sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

BAB II
RUANG LINGKUP

3
Pengorganisasian :
- Pelayanan ambulance Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi NTB secara operasional menjadi
tanggung jawab Instalasi Gawat Darurat.
- Pelayanan ambulancece Rumah Sakit Umum Daerah Provinsi NTB secara teknis menjadi
tanggung jawab bagian umum.

Tujuan penggunaan ambulances adalah:

- Pertolongan Penderita Gawat Darurat Pra Rumah Sakit.

- Pengangkutan penderita dawat darurat yang sudah distabilkan dari lokasi kejadian ke tempat
tindakan definitif atau ke Rumah Sakit.

- Sebagai kendaraan transport rujukan.

- Sebagai alat transportasi bagi pasien yang memerlukan tindakan medis atau pemeriksaan
penunjang ke rumah sakit lain.

Adapun ruang lingkup pelayanan ambulance adalah sebagai berikut :

1. Mobil / armada ambulance .
2. Peralatan pendukung yang ada di ambulance .
3. Petugas ambulance .
4. Area kerja atau wilayah kerja ambulance .

1. Mobil / armada ambulance .

Persyaratan teknis kendaraan atau armada ambulance adalah sebagai berikut:
- Kendaraan roda empat atau lebih dengan suspensi lunak
- Ruangan pasien tidak dipisahkan dari tempat pengemudi
- Tempat duduk yang dapat diatur / dilipat bagi petugas di ruang pasien
- Dilengkapi sabuk pengaman
- Ruangan pasien cukup luas untuk sekurang – kurangnya 2 ( dua ) stretcher
- Gantungan infuse terletak sekurang – kurangnya 90 cm di atas tempat pasien
- Stop kontak khusus untuk 12 volt DC di ruang pasien
- Lampu ruangan secukupnya dan lampu sorot bergerak untuk menerangi pasien yang dapat
dilipat
- Lemari obat dan peralatan
- Air bersih 20 liter, wastafel dan penampungan air limbah
- Sirine dua nada
- Lampu rotator warna merah (menurut UU no. 22 th 2009 pasal 59 tentang perlengkapan
kendaraan bermotor disebutkan, lampu isyarat warna merah dan sirene digunakan untuk
Kendaraan Bermotor tahanan, pengawalan Tentara Nasional Indonesia, pemadam kebakaran,
ambulances, palang merah, rescue, dan jenazah)
- Radio komunikasi
- Persyaratan lain sesuai Peraturan Perundangan yang berlaku
- Tanda pengenal ambulance transportasi dari bahan yang memantulkan sinar
- Buku petunjuk pemeliharaan semua alat berbahasa Indonesia
- Peralatan resque

2. Peralatan pendukung yang ada di ambulance .

2.1. Peralatan pendukung standar yang ada di dalam ruang ambulance adalah sebagai
berikut :

NO NAMA PERALATAN/ALKES/OBAT
1 AIRWAY OROFARING
4
 ETT
LARYNGOSKOP
KATETER SUCTION
SUCTION UNIT
TONGUE SPATEL
MAGYL FORCEP

2 BREATHING NASAL CANULA

NON REBREATHING MASK
NEBULIZER MASK
BAG VALVE MASK
JACSON REES
TRACHE-T
TABUNG OKSIGEN
FLOW METER

3 CIRCULATION KATETER VENA

INFUS SET ( STANDART TYPE + MICRO DRIP )
BLOOD SET
GANTUNGAN CAIRAN INFUS
ALKOHOL SWAP
DRESSING WOUND ( PENUTUP LUKA TUSUKAN
INFUS )

4. OBAT DAN CAIRAN NAMA PERALATAN/ALKES/OBAT

ADRENALIN INJ.
ATROPIN SULFAS INJ.
STESOLID INJ.
FUROSEMID INJ.
METOCLOPRAMID INJ.
RANITIDIN INJ.
NOVALGIN INJ.
TORADOL INJ.

NAMA PERALATAN/ALKES/OBAT
DEXAMETHASON INJ.
LIDOCAIN INJ.
VENTOLIN NEBULAIZER
ASPILET TAB.
ISDN TAB.
NIFEDIPIN TAB.
CAPTOPRIL TAB.
RL 500 CC
NS 500 CC
D40% 25 CC
WFI 25 CC

5 ALKES GD STICK
DISPOSABLE SPUIT
KASSA
PEMBALUT CEPAT
VERBAND
MITELA
5
 PLESTER / HIPAFIK
ELASTIC BANDAGE
LUBRICANT JELL
CONDUCTED JELL
WING NEEDLE
TRANSCOFIX
CHEST LEAD

ALAT PERIKSA DAN

6 STETOSKOP
TINDAKAN
TENSIMETER
TERMOMETER
GLUKOMETER
SENTER
REFLEK HAMER
PINCET
DEFIBRILATOR
TOURNIQUET
GUNTING
BIDAI
CERVICAL COLLAR
LONG SPINE BOARD
STREP LONG SPINE BOARD
SCOOP STRETHCER
WHEEL STRETCHER
BENGKOK
TANDU

7 APD MASKER
SARUNG TANGAN

8 LAIN-LAIN MATRAS
GANTUNGAN INFUS
LAMPU TINDAKAN
BANTAL
SELIMUT
ALAS PLASTIK (UNTUK PASIEN DENGAN KASUSU
KHUSUS)
URINAL
NAMA PERALATAN/ALKES/OBAT
WASTAFEL UNIT
KUNCI INGGRIS
PAYUNG
APAR
TEMPAT SAMPAH MEDIS
HANDSRUB
TISSUE

9 KELENGKAPAN MOBIL LAMPU STORBO / ROTARY

SIRINE
RADIO TRANS RECEIVER
TOOL KERUSAKAN RINGAN
DONGKRAK

6
 2.2 Peralatan pendukung tambahan yang ada di dalam ruang ambulance 119 adalah sebagai
berikut :

NO NAMA PERALATAN/ALKES/OBAT
PERALATAN
1 PENDUKUNG PASIEN MONITOR
TAMBAHAN
AUTOMATIC EXTERNAL DEFIBRILATOR
VENTILATOR TRANPORT

2.3 Cek list yang harus diisi :

2.3.1 cek list resusitasi bag
2.3.2 cek list peralatan pendukung
2.3.3 cek list maintenence defibrilator
2.3.4 cek list kelengkapan mobil ambulance

3 Petugas ambulance .
Adapun petugas ambulance yang ada di RSUD PROVINSI NTB adalah sebagai berikut
a. Perawat ambulance
Perawat yang dinas di ambulance terbagi dalam 3 shift setiap harinya dan tiap shift terdiri dari
2 orang perawat yang sudah mendapat pelatihan minimal BCLS.
b. Driver / sopir ambulance
Driver atau sopir ambulance terbagi dalam 3 shift setiap harinya dan tiap shift terdiri dari 1
orang driver/sopir
c. Dokter (bila dibutuhkan)

Dokter ada di dalam ambulance bila diperlukan pada kondisi khusus :

- Kondisi pasien yang memerlukan pendampingan dokter.
- Pengawalan pejabat negara.
- Pengawalan atau penyelenggaraan event yang memerlukan dokter.

4 Area kerja atau wilayah kerja ambulance .

Area kerja atau wilayah kerja ambulance adalah di seluruh wilayah Nusa Tenggara Barat dan Bali.
Adapun kegiatannya adalah sebagai berikut :
- Pelayanan harian di wilayah dalam kota.
- Pelayanan rujukan di NTB dan Bali.
- Pelayanan pindah rumah sakit di wilayah NTB .
- Pelayanan pengawalan pejabat pemerintahan (harus dilengkapi dengan surat ijin atau surat
penugasan dari Direktur).
- Pelayanan siaga event tertentu yang memerlukan ambulance (harus dilengkapi dengan surat
ijin atau surat penugasan dari Direktur).

7
 BAB III
TATA LAKSANA

A. FASE KEGIATAN AMBULANCE

Fase kegiatan ambulance ada 6 langkah :
1. Pre Dispatch
Fase ini merupakan fase persiapan dari kegiatan pelayanan ambulance . Pada fase ini dilakukan
pengecekan terhadap semua peralatan yang mendukung kegiatan pelayanan ambulance dan
pengecekan terhadap mobil ambulance agar siap pakai. Kegiatan ini dilakukan setiap hari dan
hasil inspeksi atau pengecekan ditulis pada buku check list harian, adapun cek list tersebut adalah
sebagai berikut :
-Cek list resusitasi bag diisi setiap pergantian shift dinas dan diisi oleh perawat ambulance
-Cek list peralatan pendukung diisi setiap pergantian shift dinas dan diisi oleh perawat ambulance.
-Cek list maintenance defibrillator diisi setiap dinas pagi oleh perawat ambulance
-Cek list kelengkapan mobil ambulance diisi setiap pergantian dinas oleh sopir/driver ambulance
Bila dalam pengecekan terdapat kerusakan segera dilaporkan kepada atasan untuk segera ditindak
lanjuti dan segera diupayakan perbaikan.
2. Dispatch
Pada fase ini petugas ambulance merespon setiap panggilan yang masuk. Panggilan tersebut bisa
dari telepon, radio trans receiver atau panggilan lainnya. Adapun informasi yang harus diketahui
saat menerima dan merespon panggilan adalah sebagai berikut :
- Lokasi kejadian /alamat lengkap
- Nama penelpon atau nama korban
- Nomor telepon / HT yang memanggil
- Jumlah korban
- Kondisi korban
- Pertolongan yang sudah diberikan
- Keterangan atau informasi lain yang diperlukan
3. Travel to the scene
Fase ini adalah fase lanjutan dari fase dispatch, pada fase ini petugas ambulance telah
memastikan semua item di fase dispatch dan memulai kegiatannya untuk menuju pada lokasi
atau alamat yang membutuhkan pelayanan ambulance. Dalam perjalanannya menuju lokasi
atau TKP pilih rute yang paling cepat dan jalur terpendek. Bila pada suatu keadaan tertentu
memerlukan 2 atau lebih ambulance sebaiknya :
- Jarak minimum dari iring-iringan adalah 500 feet atau +/- 15 meter.
- Pergunakanlah irama/nada sirine yang berbeda.
- Pergunakan radio trans-receiver/HT
- Bila memungkinkan pergunakan rute alternatif dengan jarak terpendek.
4. Action at the scene

8
 Pada fase ini tim ambulance telah tiba di lokasi kejadian/TKP dan mulai melakukan
kegiatannya dalam menangani pasien/korban. Hal-hal yang dilakukan adalah sebagai berikut :
- Pastikan keadaan sekeliling aman untuk pertolongan.
- Pastikan semua tim sudah menggunakan APD (alat proteksi diri).
- Bila itu kejadian trauma, ketahui MOI (mekanisme trauma).
- Mulai mendekati korban/pasien dan memulai pemeriksaan secara cepat untuk mengetahui
keadaan A B C (air way, breathing, circulation).
- Tentukan keadaan pasien/korban kritis atau tidak kritis.
- Bila keadaan kritis segera angkut ke ambulance dan mulai melakukan tindakan kritis dan
melanjutkan pemeriksaan.
- Semua tindakan dilakukan di dalam ambulance kecuali keadaan khusus yang memaksa
petugas melakukan tindakan di TKP yaitu pada kondisi henti jantung dan sumbatan jalan
nafas.
5. Travel to the hospital
Penderita kritis dilakukan penetalaksanaan pada fase ini. Pada fase ini petugas ambulance
mulai menjalin komunikasi dengan rumah sakit yang dituju dengan melaporkan keadaan
korban, riwayat kejadian/MOI, tindakan yang telah dilakukan dan memberikan estimasi waktu
ambulance sampai pada rumah sakit yang akan dituju. Selama dalam perjalanan ke rumah sakit,
keadaan pasien terus diobservasi. Pada pasien kritis dievaluasi tiap 5 menit sekali mulai dari
kaadaan A B C dan tindakan yang telah diberikan. Semua pemeriksaan, keadaan pasien, dan
tindakan yang telah dilakukan di catat pada form yang telah disediakan.
6. Action at the hospital
- Setelah petugas sampai di rumah sakit yang dituju, petugas ambulance melakukan serah
terima pasien kepada petugas Rumah sakit. Laporkan semua keadaan yang menyangkut
penderita, antara lain :
- Gambaran TKP
- Kondisi pasien mulai saat di TKP dan selama dalam perjalanan menuju rumah sakit.
- Bila pasien trauma laporkan juga mekanisme trauma yang dialami korban.
- Laporkan juga tanda-tanda vital dan perubahan-perubahan yang dialami penderita dan
tindakan yang telah dilakukan.
- Jangan pernah meninggalkan pasien /penderita sebelum diterima oleh petugas rumah sakit.
Setelah semuanya tersebut di atas petugas/tim ambulance kembali ke pusat ambulance untuk
membuat laporan kegiatan pelayanan pasien dan memulai lagi fase pre dispatch untuk
mempersiapkan armada dan semua peralatan pendukung pelayanan siap pakai.

ALUR PELAYANAN PERMINTAAN AMBULANCE

DARI RUMAH KE FASILITAS KESEHATAN

PERMINTAAN PELAYANAN AMBULANCE DARI

RUMAH

PERMINTAAN DIRESPON OLEH PETUGAS AMBULANCE DAN

9
DIKLARIFIKASI KEBENARANNYA DENGAN MENELPON ULANG INFORMASI
 PETUGAS AMBULANCE MELAKUKAN PENCATATAN
PERMINTAAN PELAYANAN AMBULANCE

PETUGAS AMBULANCE MELAKUKAN PERSIAPAN TIM,

DOKUMEN, PERALATAN PENDUKUNG DAN KEBUTUHAN LAIN
YANG DIPERLUKAN

PETUGAS AMBULANCE MENUJU LOKASI

PERMINTAAN

TIM AMBULANCE MELAKUKAN PEMERIKSAAN PASIEN DAN MEMBAWA PENDERITA

KE FASILITAS KESEHATAN SESUAI DENGAN PERMINTAAN KELUARGA

TIM AMBULANCE 119 MELAKUKAN TINDAKAN KRITIS DI MOBIL AMBULANCE

DAN MELAKUKAN PENCATATAN TERHADAP SEMUA PEMERIKSAAN DAN
TINDAKAN YANG TELAH DILAKUKAN PADA FORM PASIEN

SESAMPAINYA DI FASILITAS KESEHATAN TIM AMBULANCE MALAKUKAN

SERAH TERIMA PASIEN DENGAN PETUGAS FASILITAS KESEHATAN YANG
DITUJU

KELUARGA PENDERITA MELAKUKAN PENYELESAIAN ADMINISTRASI

PELAYANAN AMBULANCE

PETUGAS AMBULANCE KEMBALI MENUJU KE PUSAT AMBULANCE DAN

MELAKUKAN PENGECEKAN ULANG SEMUA PERALATAN PENDUKUNG SUPAYA
AMBULANCE DALAM KEADAAN SIAP PAKAI

ALUR PELAYANAN AMBULANCE DARI FASKES KE FASKES LAIN

Permintaan pelayanan ambulance dari fasilitas kesehatan melalui telepon (0370)

631123 atau melalui telepon IGD (0370) 7504288

Permintaan direspon oleh petugas ambulance dengan menanyakan : kondisi pasien,

10
penelpon, ruangan dan lokasi penderita, kesiapan faskes tujuan untuk menerima
pasien (catat nama petugas yang menerima telepon dan menyetujui penerimaan
pasien), kesiapan pendanaan atau dokumen pembayaran jasa ambulance.
 Petugas ambulance mempersiapkan tim dan peralatan yang diperlukan selama
perjalanan mengirim dan mendampingi pasien

Petugas ambulance menuju lokasi tempat pasien dirawat

Perawat ambulance melakukan serah terima pasien dengan perawat ruangan yang
sedang bertugas di ruangan tempat pasien dirawat dan meminta dokumen pasien untuk
dibawa serta menuju faskes tujuan

Petugas ambulance mengangkut dan membawa pasien ke dalam mobil

ambulance dengan tetap menjaga keamanan dan keselamatan pasien selama
perjalanan

Selama perjalanan di dalam mobil ambulance petugas ambulance tetap menjaga

stabilitas pasien dan menjaga keamanan dan keselamatan selama dalam perjalanan
menuju fasilitas kesehatan dan mencatat setiap perubahan dan kondisi pasien pada form
pasien.

Sesampainya di fasilitas kesehatan tujuan, perawat ambulance melakukan serah terima

pasien dengan petugas kesehatan setempat dan menyerahkan dokumen pasien

Setelah timbang terima dan pembayaran jasa ambulance selesai selesai, petugas ambulance
memastikan tidak ada peralatan pendukung dan alkes yang tertinggal, kemudian kembali ke
sentral ambulance

Sesampainya di sentral ambulance , petugas melakukan pengecekan

BAB IVuntuk siap pakai kembali
ulang dan mempersiapkan ambulance

DOKUMENTASI

Dokumen yang harus dilengkapi oleh petugas ambulance dalam melaksanakan tugasnya
adalah sebagai berikut :
1. Perawat ambulance
1.1 Form pasien ambulance
Diisi oleh kepala tim ( dokter atau perawat ) ambulance saat melaksanakan pelayanan.

11
 1.2 Cek list inventaris resusitasi bag.
Diisi setiap pergantian shift dinas oleh perawat yang sedang bertugas di ambulance .
1.3 Cek list inventaris peralatan pendukung ambulance
Diisi setiap pergantian shift dinas oleh perawat yang sedang bertugas di ambulance .
1.4 Cek list maintenance peralatan pendukung tambahan (pasien monitor, defibrillator,
ventilator transport)
Diisi setiap hari oleh perawat yang sedang bertugas di ambulance .
2. Sopir / driver ambulance
Cek list kendaraan / mobil ambulance diisi setiap pergantian shift dinas oleh sopir atau
driver ambulance .

REFERENSI

SISTEM PENANGGULANGAN PENDERITA GAWAT DARURAT/GENERAL EMERGENCY

LIFE SUPPORT.

12
DIREKTORAT JENDERAL BINA PELAYANAN MEDIK DEPARTEMEN KESEHATAN RI
TAHUN 2005

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 71 TAHUN 2013

TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

UNDANG-UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 22 TAHUN 2009 TENTANG LALU

LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 12 TAHUN 2013 TENTANG

JAMINAN KESEHATAN

Lampiran 1

DASAR HUKUM PELAYANAN AMBULANCE

NO PERUNDANGAN URAIAN
1 PERATURAN BAB V
13
 PRESIDEN MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
REPUBLIK Pasal 20
INDONESIA (1) Setiap Peserta berhak memperoleh Manfaat Jaminan Kesehatan
NOMOR 12 yang bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup
TAHUN 2013 pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif
TENTANG termasuk pelayanan obat dan bahan medis habis pakai sesuai
JAMINAN dengan kebutuhan medis yang diperlukan.
KESEHATAN
(2) Manfaat Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) terdiri atas Manfaat medis dan Manfaat non medis.

(3) Manfaat medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak

terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan.

(4) Manfaat non medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

meliputi Manfaat akomodasi dan ambulances.

(5) Manfaat akomodasi sebagaimana dimaksud pada ayat

(4) ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan.

(6) Ambulances sebagaimana dimaksud pada ayat (4) hanya

diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan
kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

BAB VII
PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN
Bagian Ketiga
Pelayanan Dalam Keadaan Gawat Darurat
Pasal 33
(1) Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat
langsung memperoleh pelayanan di setiap Fasilitas Kesehatan.

(2) Peserta yang menerima pelayanan kesehatan di Fasilitas

Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan,
harus segera dirujuk ke Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya
teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan.

2 PERATURAN Bagian Ketujuh

14
 MENTERI Pelayanan Ambulance
KESEHATAN Pasal 29
REPUBLIK (1) Pelayanan Ambulance merupakan pelayanan transportasi pasien
INDONESIA rujukan dengan kondisi tertentu antar Fasilitas Kesehatan
NOMOR 71 disertai dengan upaya atau kegiatan menjaga kestabilan kondisi
TAHUN 2013 pasien untuk kepentingan keselamatan pasien.
TENTANG
PELAYANAN (2) Pelayanan Ambulance hanya dijamin bila rujukan dilakukan
KESEHATAN pada Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS atau
PADA JAMINAN pada kasus gawat darurat dari Fasilitas Kesehatan yang tidak
KESEHATAN bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dengan tujuan
NASIONAL penyelamatan nyawa pasien.

(3) Ketentuan mengenai persyaratan dan tata cara pemberian

pelayanan ambulance ditetapkan dengan Peraturan BPJS
Kesehatan.

3 UNDANG- BAB VII

UNDANG KENDARAAN
REPUBLIK Bagian Keempat
INDONESIA Perlengkapan Kendaraan Bermotor
NOMOR 22 Pasal 59
TAHUN 2009
TENTANG (1) Untuk kepentingan tertentu, Kendaraan Bermotor dapat
LALU LINTAS dilengkapi dengan lampu isyarat dan/atau sirene.
DAN (2) Lampu isyarat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas
ANGKUTAN warna:
JALAN a. Merah;
b. Biru; dan
c. Kuning.
(3) Lampu isyarat warna merah atau biru sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) huruf a dan huruf b serta sirene sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) berfungsi sebagai tanda Kendaraan
Bermotor yang memiliki hak utama.
(4) Lampu isyarat warna kuning sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) huruf c berfungsi sebagai tanda peringatan kepada
Pengguna Jalan lain.
(5) Penggunaan lampu isyarat dan sirene sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dan ayat (2) sebagai berikut:
a. Lampu isyarat warna biru dan sirene digunakan untuk
15
 Kendaraan Bermotor petugas Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
b. Lampu isyarat warna merah dan sirene digunakan untuk
Kendaraan Bermotor tahanan, pengawalan Tentara Nasional
Indonesia, pemadam kebakaran, ambulances, palang merah,
rescue, dan jenazah; dan
c. Lampu isyarat warna kuning tanpa sirene digunakan untuk
Kendaraan Bermotor patroli jalan tol, pengawasan sarana
dan Prasarana Lalu Lintas dan Angkutan Jalan, perawatan
dan pembersihan fasilitas umum, menderek Kendaraan, dan
angkutan barang khusus.
(6) Ketentuan lebih lanjut mengenai persyaratan, prosedur, dan
tata cara pemasangan lampu isyarat dan sirene sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) diatur dengan peraturan pemerintah.
(7) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penggunaan lampu
isyarat dan sirene sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur
dengan peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik
Indonesia.

Bagian Kedelapan
Hak Utama Pengguna Jalan untuk Kelancaran
Paragraf 1
Pengguna Jalan yang Memperoleh Hak Utama
Pasal 134
Pengguna Jalan yang memperoleh hak utama untuk didahulukan
sesuai dengan urutan berikut:
a. Kendaraan pemadam kebakaran yang sedang melaksanakan
tugas;
b. Ambulances yang mengangkut orang sakit;
c. Kendaraan untuk memberikan pertolongan pada Kecelakaan Lalu
Lintas;
d. Kendaraan pimpinan Lembaga Negara Republik Indonesia;
e. Kendaraan pimpinan dan pejabat negara asing serta lembaga
internasional yang menjadi tamu negara;
f. Iring-iringan pengantar jenazah; dan
g. Konvoi dan/atau Kendaraan untuk kepentingan tertentu menurut
pertimbangan petugas Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Paragraf 2

16
 Tata Cara Pengaturan Kelancaran
Pasal 135
(1) Kendaraan yang mendapat hak utama sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 134 harus dikawal oleh petugas Kepolisian Negara
Republik Indonesia dan/atau menggunakan isyarat lampu merah
atau biru dan bunyi sirene.
(2) Petugas Kepolisian Negara Republik Indonesia melakukan
pengamanan jika mengetahui adanya Pengguna Jalan
sebagaimana dimaksud pada ayat (1).
(3) Alat Pemberi Isyarat Lalu Lintas dan Rambu Lalu Lintas tidak
berlaku bagi Kendaraan yang mendapatkan hak utama
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 134.

Lampiran 2

FORM PENCATATAN PERMINTAAN PELAYANAN AMBULANCE

Tanggal
Jam telepon
Waktu kejadian

17
No Telepon dan
identitas penelpon

Nama Penderita
(bila diketahui)

Alamat /
Lokasi kejadian

Keadaan pasien

Jumlah pasien

Informasi lain yang

diperlukan

Petugas Ambulance

(…………………………….)

18