Anda di halaman 1dari 4

Kepada Yth Kepada Yth

Dokter IGD/Petugas UTD Dokter IGD/Petugas UTD


RSUD Karel Sadsuitubun - Langgur RSUD Karel Sadsuitubun - Langgur
di di
Tempat Tempat

Mohon dilakukan Pemeriksaan Kesehatan/Sekrening tes pada Mohon dilakukan Pemeriksaan Kesehatan/Sekrening tes pada
calon Pendonor : calon Pendonor :
No Nama/umur Alamat Golda TD No Nama/umur Alamat Golda TD
1 / 1 /
2 / 2 /
3 / 3 /
4 / 4 /
5 / 5 /
6 / 6 /

Resipient adalah Pasien Ruangan : ………… Resipient adalah Pasien Ruangan : ………….
Nama : …………………………………. Nama : ………………………………….
Umur : ………………………………… Umur : …………………………………
Alamat : ………………………………… Alamat : …………………………………
No RM : ………………………………… No RM : …………………………………
Golda : ………………………………… Golda : …………………………………
Status : BPJS/ Jamkesda/ Umum Status : BPJS/ Jamkesda/ Umum
Demikian penyampaian kami, atas bantuanya disampaikan Demikian penyampaian kami, atas bantuanya disampaikan
terima kasih terima kasih
Langgur, ………………. Langgur, ……………….
Dokter Jaga IGD Petugas Ruangan Dokter Jaga IGD Petugas Ruangan

(…….…………….) (……………………..) (…….…………….) (……………………..)

Kepada Yth Kepada Yth


Dokter IGD/Petugas UTD Dokter IGD/Petugas UTD
RSUD Karel Sadsuitubun - Langgur RSUD Karel Sadsuitubun - Langgur
di di
Tempat Tempat

Mohon dilakukan Pemeriksaan Kesehatan/Sekrening tes Mohon dilakukan Pemeriksaan Kesehatan/Sekrening tes pada
pada calon Pendonor : calon Pendonor :
No Nama/umur Alamat Golda TD No Nama/umur Alamat Golda TD

1 / 1 /
2 / 2 /
3 / 3 /
4 / 4 /
5 / 5 /
6 / 6 /

Resipient adalah Pasien Ruangan : ………… Resipient adalah Pasien Ruangan : ………….
Nama : …………………………………. Nama : ………………………………….
Umur : ………………………………… Umur : …………………………………
Alamat : ………………………………… Alamat : …………………………………
No RM : ………………………………… No RM : …………………………………
Golda : ………………………………… Golda : …………………………………
Status : BPJS/ Jamkesda/ Umum Status : BPJS/ Jamkesda/ Umum
Demikian penyampaian kami, atas bantuanya disampaikan Demikian penyampaian kami, atas bantuanya disampaikan
terima kasih terima kasih
Langgur, ………………. Langgur, ……………….
Dokter Jaga IGD Petugas Ruangan Dokter Jaga IGD Petugas Ruangan

(…….…………….) (……………………..) (…….…………….) (……………………..)


---------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
RSUD KAREL SADSUITUBUN
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
RSUD KAREL SADSUITUBUN
Jalan Merdeka Raya No 03 Telp (0916) 21612, 21613 Jalan Merdeka Raya No 03 Telp (0916) 21612, 21613
Langgur - Maluku Tenggra Langgur - Maluku Tenggra
Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611 Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611
=====================================
Pemeriksaan Sekrening tes Pemeriksaan Sekrening tes
( Pasien Bangsal/Kelas III ) ( Pasien Bangsal/Kelas III )

Nama/umur : .................................................... Nama/umur : ....................................................


Nomor CM : .................................................... Nomor CM : ....................................................
Tanggal : ..................................................... Tanggal : .....................................................
Ruangan/Asal : ..................................................... Ruangan/Asal : .....................................................
Jumlah yang diperiksa …………….. orang Jumlah yang diperiksa …………….. orang
Biaya Pemeriksaan/orang : Biaya Pemeriksaan/orang :
1. Golongan darah : Rp 10.000 1. Golongan darah : Rp 10.000
2. Malaria : Rp 30.000 2. Malaria : Rp 30.000
3. Hepatitis B : Rp 35.000 3. Hepatitis B : Rp 35.000
4. Hepatitis C : Rp 35.000 4. Hepatitis C : Rp 35.000
5. T P H A : Rp 30.000 5. T P H A : Rp 30.000
6. H I V : Rp 40.000 6. H I V : Rp 40.000
Rp 180.000 Rp 180.000

Total Jumlah biaya Rp ………………. Total Jumlah biaya Rp ……………….


Langgur, Langgur,
UTD UTD
KASIR KASIR
RSUD KS Tubun RSUD KS Tubun

............................... ............................... .................................


...................................

---------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
RSUD KAREL SADSUITUBUN RSUD KAREL SADSUITUBUN
Jalan Merdeka Raya No 03 Telp (0916) 21612, 21613 Jalan Merdeka Raya No 03 Telp (0916) 21612, 21613
Langgur - Maluku Tenggra Langgur - Maluku Tenggra
Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611 Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611
===================================== =====================================
Pemeriksaan Sekrening tes Pemeriksaan Sekrening tes
( Pasien Bangsal/Kelas III ) ( Pasien Bangsal/Kelas III )

Nama/umur : .................................................... Nama/umur : ....................................................


Nomor CM : .................................................... Nomor CM : ....................................................
Tanggal : ..................................................... Tanggal : .....................................................
Ruangan/Asal : ..................................................... Ruangan/Asal : .....................................................
Jumlah yang diperiksa …………….. orang Jumlah yang diperiksa …………….. orang
Biaya Pemeriksaan/orang : Biaya Pemeriksaan/orang :
1. Golongan darah : Rp 10.000 1. Golongan darah : Rp 10.000
2. Malaria : Rp 30.000 2. Malaria : Rp 30.000
3. Hepatitis B : Rp 35.000 3. Hepatitis B : Rp 35.000
4. Hepatitis C : Rp 35.000 4. Hepatitis C : Rp 35.000
5. T P H A : Rp 30.000 5. T P H A : Rp 30.000
6. H I V : Rp 40.000 6. H I V : Rp 40.000
Rp 180.000 Rp 180.000
Total Jumlah biaya Rp ………………. Total Jumlah biaya Rp ………………..
Langgur,
Langgur,
KASIR UTD
KASIR UTD
RSUD KS Tubun
RSUD KS Tubun
...............................
................................. ...............................
....................................
...
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
RSUD KAREL SADSUITUBUN RSUD KAREL SADSUITUBUN
---------------------------
Jalan Merdeka Raya No 03 Telp (0916) 21612, 21613 Jalan Merdeka Raya No 03 Telp (0916) 21612, 21613
Langgur - Maluku Tenggra Langgur - Maluku Tenggra
Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611 Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611
=====================================
Pemeriksaan Sekrening tes Pemeriksaan Sekrening tes
( Pasien Kelas ) ( Pasien Kelas )

Nama/umur : .................................................... Nama/umur : ....................................................


Nomor CM : .................................................... Nomor CM : ....................................................
Tanggal : ..................................................... Tanggal : .....................................................
Ruangan/Asal : ..................................................... Ruangan/Asal : .....................................................
Jumlah yang diperiksa …………….. orang Jumlah yang diperiksa …………….. orang
Biaya Pemeriksaan/orang : Biaya Pemeriksaan/orang :
1. Golongan darah : Rp 15.000 1. Golongan darah : Rp 15.000
2. Malaria : Rp 35.000 2. Malaria : Rp 35.000
3. Hepatitis B : Rp 40.000 3. Hepatitis B : Rp 40.000
4. Hepatitis C : Rp 40.000 4. Hepatitis C : Rp 40.000
5. T P H A : Rp 35.000 5. T P H A : Rp 35.000
6. H I V : Rp 45.000 6. H I V : Rp 45.000
Rp 210.000 Rp 210.000

Total Jumlah biaya Rp ……………...... Total Jumlah biaya Rp ……………….


Langgur, Langgur,
UTD KASIR UTD
KASIR RSUD KS Tubun
RSUD KS Tubun
...............................
............................... .................................
...................................

---------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
RSUD KAREL SADSUITUBUN RSUD KAREL SADSUITUBUN
Jalan Merdeka Raya No 03 Telp (0916) 21612, 21613 Jalan Merdeka Raya No 03 Telp (0916) 21612, 21613
Langgur - Maluku Tenggra Langgur - Maluku Tenggra
Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611 Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611
===================================== =====================================
Pemeriksaan Sekrening tes Pemeriksaan Sekrening tes
( Pasien Kelas ) ( Pasien Kelas )

Nama/umur : .................................................... Nama/umur : ....................................................


Nomor CM : .................................................... Nomor CM : ....................................................
Tanggal : ..................................................... Tanggal : .....................................................
Ruangan/Asal : ..................................................... Ruangan/Asal : .....................................................
Jumlah yang diperiksa …………….. orang Jumlah yang diperiksa …………….. orang
Biaya Pemeriksaan/orang : Biaya Pemeriksaan/orang :
1. Golongan darah : Rp 15.000 1. Golongan darah : Rp 15.000
2. Malaria : Rp 35.000 2. Malaria : Rp 35.000
3. Hepatitis B : Rp 40.000 3. Hepatitis B : Rp 40.000
4. Hepatitis C : Rp 40.000 4. Hepatitis C : Rp 40.000
5. T P H A : Rp 35.000 5. T P H A : Rp 35.000
6. H I V : Rp 45.000 6. H I V : Rp 45.000
Rp 210.000 Rp 210.000
Total Jumlah biaya Rp ………………. Total Jumlah biaya Rp ………………..
Langgur,
Langgur,
UTD
KASIR KASIR UTD
RSUD KS Tubun
RSUD KS Tubun

............................... ...............................
.................................
....................................
...
---------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
RSUD KAREL SADSUITUBUN
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
RSUD KAREL SADSUITUBUN
Jalan Merdeka Raya No 03 Telp (0916) 21612, 21613 Jalan Merdeka Raya No 03 Telp (0916) 21612, 21613
Langgur - Maluku Tenggra Langgur - Maluku Tenggra
Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611 Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611
=====================================
Pemeriksaan Sekrening tes Pemeriksaan Sekrening tes
( Pasien VIP ) ( Pasien VIP )

Nama/umur : .................................................... Nama/umur : ....................................................


Nomor CM : .................................................... Nomor CM : ....................................................
Tanggal : ..................................................... Tanggal : .....................................................
Ruangan/Asal : ..................................................... Ruangan/Asal : .....................................................
Jumlah yang diperiksa …………….. orang Jumlah yang diperiksa …………….. orang
Biaya Pemeriksaan/orang : Biaya Pemeriksaan/orang :
1. Golongan darah : Rp 20.000 1. Golongan darah : Rp 20.000
2. Malaria : Rp 40.000 2. Malaria : Rp 40.000
3. Hepatitis B : Rp 45.000 3. Hepatitis B : Rp 45.000
4. Hepatitis C : Rp 45.000 4. Hepatitis C : Rp 45.000
5. T P H A : Rp 40.000 5. T P H A : Rp 40.000
6. H I V : Rp 50.000 6. H I V : Rp 50.000
Rp 240.000 Rp 240.000

Total Jumlah biaya Rp ………………. Total Jumlah biaya Rp ……………….


Langgur, Langgur,
UTD KASIR UTD
KASIR RSUD KS Tubun
RSUD KS Tubun
...............................
............................... .................................
...................................

---------------------------
PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
RSUD KAREL SADSUITUBUN RSUD KAREL SADSUITUBUN
Jalan Merdeka Raya No 03 Telp (0916) 21612, 21613 Jalan Merdeka Raya No 03 Telp (0916) 21612, 21613
Langgur - Maluku Tenggra Langgur - Maluku Tenggra
Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611 Email : rsudkarelsadsuitubun@gmail.com Kode Pos 97611
===================================== =====================================
Pemeriksaan Sekrening tes Pemeriksaan Sekrening tes
( Pasien VIP ) ( Pasien VIP )

Nama/umur : .................................................... Nama/umur : ....................................................


Nomor CM : .................................................... Nomor CM : ....................................................
Tanggal : ..................................................... Tanggal : .....................................................
Ruangan/Asal : ..................................................... Ruangan/Asal : .....................................................
Jumlah yang diperiksa …………….. orang Jumlah yang diperiksa …………….. orang
Biaya Pemeriksaan/orang : Biaya Pemeriksaan/orang :
1. Golongan darah : Rp 20.000 1. Golongan darah : Rp 20.000
2. Malaria : Rp 40.000 2. Malaria : Rp 40.000
3. Hepatitis B : Rp 45.000 3. Hepatitis B : Rp 45.000
4. Hepatitis C : Rp 45.000 4. Hepatitis C : Rp 45.000
5. T P H A : Rp 40.000 5. T P H A : Rp 40.000
6. H I V : Rp 50.000 6. H I V : Rp 50.000
Rp 210.000 Rp 240.000
Total Jumlah biaya Rp ………………. Total Jumlah biaya Rp ………………..
Langgur,
Langgur,
KASIR UTD
KASIR UTD
RSUD KS Tubun
RSUD KS Tubun
...............................
................................. ...............................
....................................
...