Anda di halaman 1dari 4

DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN

UPT. PUSKESMAS PISANG BARU


Jln. Protokol, Komplek Pasar Pisang Baru, Kampung Pisang Baru,
Kec. Bumi Agung, Kab. Way Kanan 34782; Email : puskesmaspisangbaru33@yahoo.co.id

DAFTAR PASIEN PUSKESMAS KELILING (PUSLING)

TEMPAT : ………………………………
TANGGAL : …………………………….

UMUR
NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU ALAMAT DIAGNOSA THERAPI TANDA TANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT. PUSKESMAS PISANG BARU
Jln. Protokol, Komplek Pasar Pisang Baru, Kampung Pisang Baru,
Kec. Bumi Agung, Kab. Way Kanan 34782; Email : puskesmaspisangbaru33@yahoo.co.id

DAFTAR PASIEN PUSKESMAS KELILING (PUSLING)

TEMPAT : ………………………………
TANGGAL : …………………………….

UMUR
NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU ALAMAT DIAGNOSA THERAPI TANDA TANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN WAY KANAN
UPT. PUSKESMAS PISANG BARU
Jln. Protokol, Komplek Pasar Pisang Baru, Kampung Pisang Baru,
Kec. Bumi Agung, Kab. Way Kanan 34782; Email : puskesmaspisangbaru33@yahoo.co.id

DAFTAR PASIEN PUSKESMAS KELILING (PUSLING)

TEMPAT : ………………………………
TANGGAL : …………………………….

UMUR
NO NAMA PASIEN NOMOR KARTU ALAMAT DIAGNOSA THERAPI TANDA TANGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

MENGETAHUI :
Kepala UPT Pusekesmas Pisang Baru Pelaksana Pusling,

NYOMAN SINTA, SKM dr. SUBHAN PADILA


NIP. 19640318 198303 1 003 NIP.19830329 201411 1 001

Anda mungkin juga menyukai