Form 2/FKIP-MHS/2019

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________________________________________________
Jurusan/Program Studi : P.MIPA / Magister Pendidikan Matematika
Tempat/Tanggal Lahir : __________________________________________________
Alamat Mahasiswa : __________________________________________________
No.HP/Telp. Rumah : __________________________________________________
Alamat Orang Tua : __________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya akan mentaati semua peraturan akademik yang dikeluarkan Universitas

Tanjungpura, FKIP Untan, dan/atau Jurusan/Pengelola;
2. Saya akan berkomitmen untuk menyelesaikan studi jenjang Magister secepatnya,
tidak melebihi batas maksimum delapan (8) semester;
3. Saya akan selalu menjaga dan menunjung tinggi nama baik FKIP Untan;
4. Saya akan menyampaikan dokumen, data, informasi, dan/atau keterangan persyaratan
yang diperlukan sebagai mahasiswa FKIP Untan secara benar, sah, dan/atau sesuai
dengan keadaan dan/atau kenyataan;
5. Saya akan mematuhi aturan dalam menempatkan kendaraan yang sudah ditentukan
oleh FKIP Untan;
6. Saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa FKIP Untan apabila terbukti :
a. Melakukan tindak pidana;
b. Melakukan perbuatan asusila;
c. Melakukan dan/atau terlibat dalam kegiatan perjokian;
d. Terliat dalam peredaran, penggunaan, dan/atau perdagangan narkotika,
psikotropika dan zat adaktif lainnya (NAPZA);
e. Melakukan pelanggaran akademik yang ditetapkan oleh Kemenristek Dikti,
Universitas Tanjungpura, Fakultas, Program Studi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila melanggar pernyataan tersebut di atas, saya bersedia diproses sesuai
prosedur dan ketentuan peraturan/hukum yang berlaku.

Pontianak, ....................................2019
Yang menyatakan,
Materai

Rp. 6.000

Nama ...........................................
NIM