Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK UMUM

Dr. DESI Rs
Jln. Datuk Ijo – Gosong Telaga Utara - Singkil Utara
Kab. Aceh Singkil No. Hp 0853 7272 7717

SIP : 445.52/SIP/ 02 / 2018

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : SKS / / / 2019

Saya yang bertandatangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA :
UMUR : (tahun / bulan / hari)
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
AGAMA :
PEKERJAAN :
ALAMAT :

Telah dilakukan pemeriksaan pada hari ini dan dinyatakan SAKIT sehingga perlu
istirahat selama ( ) hari, terhitung mulai tanggal s/d
Dengan diagnosa

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan
seperlunya.

Singkil Utara, - -
DOKTER PEMERIKSA

Dr. DESI RATNASARI


NIP. 19911229 201903 2 003

Anda mungkin juga menyukai