PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GOGAGOMAN
Jl. Inpres, Kel. Gogagoman, Kec. Kotamobagu Barat, Kotamobagu 95716

KUESIONER JENIS PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS GOGAGOMAN

Tanggal Puldat :

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama Responden : ............................................................
2. Jenis Kelamin : ............................................................
3. Umur : ............................................................
4. Alamat : ............................................................

II. PERTANYAAN
1. Apakah anda mengetahui tentang jenis-jenis pelayanan yang ada di Puskesmas Gogagoman?
Ya. Tidak
2. Apakah anda membutuhkan jenis pelayanan yg kami sediakan
(pilihan bisa lebih dari satu)

Kebutuhan
No Jenis Pelayanan
Ya Tidak

UKP (Upaya Kesehatan Perorangan)

1. Pelayanan Pemeriksaan umum

2. Pelayanan Pemeriksaan Lansia

3. Pelayanan Pemeriksaan Gigi dan mulut

4. Pelayanan Pemeriksaan MTBS/Anak Balita

Pelayanan Pemeriksaan KIA (Kesehatan Ibu dan Anak)

5.
dan KB (Keluarga Berencana)
6. Pelayanan Pemeriksaan Anak dan Remaja

7. Pelayanan Gizi

8. Pelayanan Imunisasi
9. Pelayanan Pemeriksaan TB Paru dan Kusta

10. Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD) 24 Jam

11. Pelayanan Persalinan 24 jam

12. Pelayanan Laboratorium Sederhana

13. Pelayanan Farmasi/Apotik

14. Pelayanan Pemeriksaan IVA Test

 UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat)
1. Pelayanan Posyandu (Bayi/Balita & Lansia)

Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan Anak Sekolah

2. (Penjaringan/Berkala) UKS/UKGS di SD, SMP dan SMA

Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) di SMP dan

3. SMA

Pelayanan POS UKK (Upaya Kesehatan Kerja) bagi

4. pekerja Informal di Masyarakat.

Pelayanan Pemeriksaan/Skrinning Penyakit Tidak Menular

5. (PTM) di Posbindu/Posyandu

3. Menurut saudara jenis pelayanan apa saja yang anda butuhkan di Puskesmas Gogagoman
selain jenis pelayanan yang sudah ada?
.....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

4. Apakah saudara tahu hak dan kewajiban pasien?

.....................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

5. Apakah jadwal pelayanan sesuai dengan yang ada?

...................................................................................................................................................
6. Saran dan kritik anda tentang Program Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Gogagoman
......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

7. Apakah anda puas dengan pelayanan kami?

a. Puas
b. Kurang puas
c. Tidak puas