FORM- 03 A : Instrumen Ceklist Observasi

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ): SPO Pengkajian Fisik dan psikososial, SPO Penilaian GCS, SPO Pengkajian Nyeri, SPO Pengkajian Luka, SPO pengkajian
Perioperative, SPO Dokumentasi Keperawatan, SPO rencana asuhan keperawatan, SPO perawatan PICC dan CVC, SPO Pengambilan sampel kultur, SPO
Pemberian 02, SPO Triple Manuver airway, SPO Triple Manuver airway, SPO Postrual drainage, SPO Suction, SPO Pemasangan Infus, SPO Resusitasi cairan,
SPO Pemberian cairan dan Balance cairan , SPO Perawatan luka, SPO Perawatan WSD , SPO Perawatan drain, SPO Pemasangan monitor, SPO Perawatan luka
bakar , SPO Perawatan colonostomy, SPO Pemberian obat, SPO Pemberian obat syringe pump, SPO Pemberian obat dengan infus pum, SPO Penatalaksanaan
terapi sedative, SPO Pemasangan Transfusi darah, SPO Pemasangan NGT dan Feeding Tube, SPO Irigasi lambung, SPO Pemasangan kateter, SPO Irigasi
kandung kemih, SPO Klisma, Pendidikan kesehatan pada individu dan keluarga, SPO Inform Consent, SPO Serah Terima Pasien, SPO Lock Roll, SPO Skin
Traksi, SPO Manajemen nyeri, SPO Pemasangan Neck Colar, SPO TBAK dan SBAR
Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan :
No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1. Pengkajian fisik dan Melakukan pengkajian fisik psikososial pada pasien Melakukan pengkajian fisik psikososial pada pasien bedah
psikososial pada pasien pada bedah
pasien bedah dilakukan

1.2. Penilaian GCS dilakukan Melakukan penilaian GCS Melakukan penilaian GCS

1.4. Pengkajian Nyeri Melakukan pengkajian nyeri Melakukan pengkajian nyeri

dilakukan

1.5. Pengkajian Luka Bakar Melakukan pengkajian luka bakar Melakukan pengkajian luka bakar
dilakukan

1.6. Pengkajian risiko jatuh Melakukan pengkajian risiko jatuh Melakukan pengkajian risiko jatuh
dilakukan

1.7. Pengkajian Periopeartif Melakukan Pengkajian Periopeartif Melakukan Pengkajian Periopeartif

dilakukan

1.8. Dokumentasi hasil Melakukan Dokumentasi hasil pengkajian keperawatan Melakukan Dokumentasi hasil pengkajian keperawatan
pengkajian dilakukan
4.1.1. Perawatan kateter Melakukan perawatan kateter Melakukan perawatan kateter
dilakukan

4.1.2. Perawatan infus Melakukan perawatan infus Melakukan perawatan infus

dilakukan

4.1.3. Perawatan PICC dan Melakukan perawatan PICC dan CVC Melakukan perawatan PICC dan CVC
CVC

4.1.4. Pengambilan sampel Melakukan pengambilan sampel kultur (luka, darah , Melakukan pengambilan sampel kultur (luka, darah , jaringan)
kultur (luka, urine, darah, jaringan)
jaringan) dilakukan

4.2.1 Pemberian 02 dengan Melakukan Pemberian 02 dengan masker simple mask Melakukan Pemberian 02 dengan masker simple mask dan
masker simple mask dan dan rebreathing rebreathing
rebreathing dilakukan

4.2.2 Triple Manuver airway Melakukan Triple Manuver airway Melakukan Triple Manuver airway
dilakukan

4.2.3 Postrual drainage Melakukan Postrual drainage Melakukan Postrual drainage

dilakukan

4.2.4. Suction tanpa penyulit Melakukan Suction tanpa penyulit Melakukan Suction tanpa penyulit
dilakukan

4.3.1. Pemasangan Infus tanpa Melakukan Pemasangan Infus tanpa penyulit Melakukan Pemasangan Infus tanpa penyulit
penyulit dilakukan

4.3.2. Resusitasi cairan di Memonotoring Resusitasi cairan Memonotoring Resusitasi cairan

monotoring

4.3.3. Balance cairan Memonitoring Balance cairan dimonitoring Memonitoring Balance cairan dimonitoring
dimonitoring

4.3.4. Pemberian cairan Melakukan Pemberian cairan elektronik Melakukan Pemberian cairan elektronik
elektronik dilakukan

4.4.1. Perawatan luka post op Melakukan Perawatan luka post op Melakukan Perawatan luka post op
dilakukan

4.4.2. Perawatan WSD Melakukan Perawatan WSD Melakukan Perawatan WSD

dilakukan

4.4.3. Perawatan drain Melakukan Perawatan drain Melakukan Perawatan drain

dilakukan

4.4.4. Perawatan luka bakar Melakukan Perawatan luka bakar Melakukan Perawatan luka bakar
dilakukan

4.4.5. Perawatan luka trauma Melakukan Perawatan luka trauma Melakukan Perawatan luka trauma
dilakukan

4.4.6. Perawatan colonostomy Melakukan Perawatan colonostomy Melakukan Perawatan colonostomy

dilakukan

4.4.7. Perawatan luka Melakukan Perawatan luka dekubitus Melakukan Perawatan luka dekubitus
dekubitus

4.5.1 Bed side monitoring Melakukan Bed side monitoring Melakukan Bed side monitoring
dilakukan

4.5.2 Saturasi O2 di Melakukan monitorig Saturasi O2 Melakukan monitorig Saturasi O2

monitoring

4.6.1. Pemberian obat secara melakukan Pemberian obat secara efektif melalui IV, IM, melakukan Pemberian obat secara efektif melalui IV, IM, SC,
efektif melalui IV, IM, SC, SC, rektal rektal
rektal dilakukan

4.6.2. Pemberian obat dengan melakukan Pemberian obat syringe pump melakukan Pemberian obat syringe pump
syringe pump dilakukan

4.6.3. Pemberian obat dengan melakukan Pemberian Obat dengan infus pum melakukan Pemberian Obat dengan infus pum
infus pump dilakukan

4.6.4. Penatalaksanaan terapi melakukan Penatalaksanaan terapi sedatif melakukan Penatalaksanaan terapi sedatif
sedative dilakukan
4.7.1. Pemasangan Transfusi Melakukan Pemasangan Transfusi darah Melakukan Pemasangan Transfusi darah
darah dilakukan

4.8.1. Pemasangan NGT tanpa Melakukan Pemasangan NGT tanpa penyulit Melakukan Pemasangan NGT tanpa penyulit
penyulit

4.8.2. Feeding Tube dilakukan Melakukan Feeding Tube Melakukan Feeding Tube

4.8.3. Irigasi lambung tanpa Melakukan Irigasi lambung tanpa penyulit Melakukan Irigasi lambung tanpa penyulit
penyulit

4.9.1. Pemasangan kateter Melakukan Pemasangan kateter tanpa penyulit Melakukan Pemasangan kateter tanpa penyulit
tanpa penyulit dilakukan

4.9.2. Irigasi kandung kemih Melakukan Irigasi kandung kemih tanpa penyulit Melakukan Irigasi kandung kemih tanpa penyulit
tanpa penyulit dilakukan

4.9.3. Klisma Melakukan Klisma Melakukan Klisma

5.1. Evaluasi SOAP dan melakukan Evaluasi SOAP dan penyusunan rencana melakukan Evaluasi SOAP dan penyusunan rencana tindak
penyusunan rencana tindak tindak lanjut lanjut
lanjut dilakukan

6.1. Pengambilan keputusan Melakukan Pengambilan keputusan pada dilema etik Melakukan Pengambilan keputusan pada dilema etik
pada dilema etik dilakukan

6.2. Sikap empati diterapkan Menerapkan sikap empati Menerapkan sikap empati

6.3. Sikap sabar, respek dan Menerapkan sikap sabar, respek dan sopan Menerapkan sikap sabar, respek dan sopan
sopan

7.1. Pendidikan kesehatan Melakukan Pendidikan kesehatan pada individu dan Melakukan Pendidikan kesehatan pada individu dan keluarga
pada individu dan keluarga keluarga
dilakukan

7.2. Pendampingan Inform Melakukan Pendampingan Inform Consent tindakan Melakukan Pendampingan Inform Consent tindakan bedah
Consent tindakan bedah bedah
dilakukan
7.3. Serah Terima Pasien Melakukan Serah Terima Pasien antar unit/ instalasi Melakukan Serah Terima Pasien antar unit/ instalasi
dilakukan antar unit/ instalasi

8.1. Lock Roll dilakukan Melakukan Lock Roll Melakukan Lock Roll

8.3. Skin Traksi difasilitasi Memfasilitasi tindakan Skin Traksi Memfasilitasi tindakan Skin Traksi

8.4. Manajemen nyeri skala Melakukan Manajemen nyeri skala sedang Melakukan Manajemen nyeri skala sedang
sedang dilakukan

8.5. Pemasangan Neck Colar Melakukan Pemasangan Neck Colar Melakukan Pemasangan Neck Colar
dilakukan

9.2. Pendokumentasian TBAK Melakukan Pendokumentasian TBAK dan SBAR Melakukan Pendokumentasian TBAK dan SBAR
dan SBAR dilakukan

Demonstrasi yang ditunjukan oleh peserta: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Peserta ....................................................................... Tanggal ...............................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal .................................................