ASUHN KEPERAWATAN

NO REG : …………………………………. DX. MEDIS : DHF / OBS. FEBRIS

NAMA : .………………………………… ALAMAT : …………………………….……
UMUR : ……………… TH/BLN. PASIEN : UMUM/BPJS /………………

HARI / TANGGAL : ………………………………...

JAM DATA PENGKAJIAN PRF

Subyektif : Pasien / keluarga mengatakan :
 Panas ≥ …....... hari  Lemas
 Mual  Anorexia
 .................  Badan terasa sakit semua
Obyektif:
 T .. .………… mmhg, Nadi ………… x / m,  Kembung
Suhu : ………… x / m, RR : ………… x / m  NTE
 RL ( + )  Px. Lab........................................................
JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRF
 Gangguan rasa nyaman nyeri perut b / d Peningkatan asam lambung
 Perubahan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang b/d Anorexia / input tdk adekuat
 ..................................................................................................................................................................
JAM TUJUAN KEPERAWATAN PRF
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam :
 Rasa nyaman nyeri berkurang atau hilang dg KH sakit perut hilang ,tdk NTE, mam/mi tidak sakit
dan tampak segar
 Kebutuhan nutrisi terpenuhi dgn KH nafsu makan bertambah, tdk mual, NTE dan kembung
JAM INTERVENSI PRF
 Berikan posisi yang nyaman dan aman
 Anjarkan pd pasien /klrg utk tehnik relaksasi
 Berikan kompres hangat dan atau WWZ
 Kontrol TTV
 Kolaborasi medis utk pemberian antipiretik dan obat lainnya
 Anjurkan untuk makan minum lebih banyak selagi hangat dengan porsi sedikit-sedikit tapi sering
 Motivasi pasien tentang pentingnya gizi bagi kesembuhan
 Konsultasikan pada bagian gizi untuk diit lunak / bubur
 Motivasi pasien untuk minum obat teratur dan kontrol bila belum sembuh
 Berikan roborantia
 ..................................................................................................................................................................
JAM IMPLEMENTASI PRF
 Memberikan posisi yang nyaman dan aman
 Menganjarkan pd pasien / klrg utk tehnik relaksasi
 Memberikan kompres hangat dan atau WWZ
 Mengontro TTV
 Memberikan obat sesuai dengan advis dokter ……………………………………………………..
 Menganjurkan untuk ma/mi lebih banyak selagi hangat dengan porsi sedikit-sedikit tapi sering
 Memotivasi pasien tentang pentingnya gizi bagi kesembuhan
 Mengkonsultasikan pada bagian gizi untuk diit lunak / bubur
 Memotivasi pasien untuk minum obat teratur dan kontrol bila belum sembuh
 Kolaborasi medis utk pemberian roborantia
 ...............................................................................................................................................................
JAM EVALUASI SOAP PRF
Subyektif : Pasien / keluarga mengatakan :
 Panasnya tetap / berkurang  Lemas
 Mual  anorexia
Obyektif:
 T ………… mmhg, Nadi ………… x / m, Suhu :  NTE
………… x / m, RR : ……………… x / m  Kembung
 ....................................................
Analisa :
 Masalah teratasi / belum teratasi
 Masalah teratasi sebagaian pada Diagnosa Keperawatan …………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………..
Planning :
 Pertahankan intervensi keperawatan / Lanjutkan intervensi
 Modifikasi intervensi keperawatan pada Diagnosa keperawatan …………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
 ASUHN KEPERAWATAN

NO REG : …………………………………. DX. MEDIS : DIARE ACUT DEHIDRASI S / R

NAMA : .………………………………… ALAMAT : …………………………….……
UMUR : ……………… TH/BLN. PASIEN : UMUM/BPJS /………………

HARI / TANGGAL : ………………………………...

JAM DATA PENGKAJIAN PRF

Subyektif : Pasien / keluarga mengatakan :
 BAB ≥……… kali , cair dan ampas  Anorexia
 Mual  Lemas
 NTE  Muntah
Obyektif:
 T .. .………… mmhg, Nadi ………… x / m,  Bibir dan kulit kering
Suhu : ………… x / m, RR : ………… x / m  Kembung
JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRF
 Resiko terjadinya dehidrasi/kurang cairan dan elektrolit b/d Output yang berlebihan
 Ggangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anorexia
 ..................................................................................................................................................................
JAM TUJUAN KEPERAWATAN PRF
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam :
 Dehidrasi tidak terjadi dengan KH BAB normal,BAB ≤ 3 kali sehari,lembek, mual berkurang
 Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan criteria nafsu makan bertambah,tidak lemas dan kembung
 ..................................................................................................................................................................
JAM INTERVENSI PRF
 Anjurkan untuk banyak minum
 Ajarkan cara membuat LGG
 Kontrol tanda-tanda vital
 Anjurkan untuk jaga kebersihan untuk cegah penularan
 Motivasi pasien untuk minum obat teratur dan kontrol bila belum sembuh
 Kolaborasi medis untuk pemberian obat
 Menganjurkan untuk banyak minum
 Anjurkan untuk makan minum lebih banyak selagi hangat dengan porsi sedikit-sedikit tapi sering
 Motivasi pasien tentang pentingnya gizi bagi kesembuhan
 Konsultasikan pada bagian gizi untuk diit lunak / bubur
 Motivasi pasien untuk minum obat teratur dan kontrol bila belum sembuh
 Berikan roborantia
 ..................................................................................................................................................................
JAM IMPLEMENTASI PRF
 Menganjurkan untuk banyak minum
 Mengajarkan cara membuat LGG
 Menganjurkan untuk jaga kebersihan untuk mencegah penularan
 Motivasi pasien untuk minum obat teratur dan kontrol bila belum sembuh
 Memberikan Diaform 3 x 1tab,tetraciclin 3 x 500Mg/ Oralit ad Lib.sesuai advis
 Menganjurkan untuk ma/mi lebih banyak selagi hangat dengan porsi sedikit-sedikit tapi sering
 Memotivasi pasien tentang pentingnya gizi bagi kesembuhan
 Mengkonsultasikan pada bagian gizi untuk diit lunak / bubur
 Memotivasi pasien untuk minum obat teratur dan kontrol bila belum sembuh
 Kolaborasi medis utk pemberian roborantia
 ……………………………………………………….
JAM EVALUASI SOAP PRF
Subyektif : Pasien / keluarga mengatakan :
 BAB ≥……… kali , cair dan ampas  Anorexia
 Mual  Lemas
 NTE  Muntah
Obyektif:
 T .. .………… mmhg, Nadi ………… x / m,  Bibir dan kulit kering
Suhu : ………… x / m, RR : ………… x / m  Kembung
Analisa :
 Masalah teratasi / belum teratasi
 Masalah teratasi sebagaian pada Diagnosa Keperawatan …………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………..
Planning :
 Pertahankan intervensi keperawatan / Lanjutkan intervensi
 Modifikasi intervensi keperawatan pada Diagnosa keperawatan …………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
 ASUHN KEPERAWATAN

NO REG : …………………………………. DX. MEDIS : GASTRISTIS

NAMA : .………………………………… UMUR : ……………… TH/BLN.
ALAMAT : …………………………….…… PASIEN : UMUM/BPJS /………………

HARI / TANGGAL : ………………………………...

JAM DATA PENGKAJIAN PRF

Subyektif : Pasien / keluarga mengatakan :
 Perutnya sakit ≥ ….. hari  Anorexia
 Mual  Lemas
 NTE  Muntah
 ..................................................................
Obyektif:
 T .. .………… mmhg, Nadi ………… x / m,  Kembung
Suhu : ………… x / m, RR : ………… x / m  Tampak lemas dan pucat
JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRF
 Resiko terjadinya dehidrasi/kurang cairan dan elektrolit b/d Output yang berlebihan
 Ggangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d anorexia
 ..................................................................................................................................................................
JAM TUJUAN KEPERAWATAN PRF
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam :
 Dehidrasi tidak terjadi dengan KH BAB normal,BAB ≤ 3 kali sehari,lembek, mual berkurang
 Kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan criteria nafsu makan bertambah,tidak lemas dan kembung
 ..................................................................................................................................................................
JAM INTERVENSI PRF
 Anjurkan untuk banyak minum
 Ajarkan cara tehnik relaksasi
 Kontrol tanda-tanda vital
 Anjurkan untuk jaga kebersihan untuk cegah penularan
 Motivasi pasien untuk minum obat teratur dan kontrol bila belum sembuh
 Kolaborasi medis untuk pemberian obat
 Menganjurkan untuk banyak minum
 Mengajarkan cara membuat LGG
 Menganjurkan untuk jaga kebersihan untuk mencegah penularan
 Motivasi pasien untuk minum obat teratur dan kontrol bila belum sembuh
 Memberikan Diaform 3 x 1tab,tetraciclin 3 x 500Mg/ Oralit ad Lib.sesuai advis
 .................................................................................................................................................................
JAM IMPLEMENTASI PRF
 Memberikan posisi yang nyaman dan aman
 Menganjurkan pd klrg utk memakai pakaian yg tipis dan nyerap keringat
 Memberikan kompres hangat dan atau WWZ
 Kolaborasi medis utk pemberian paracetamol …………..mg/bila panas
 ……………………………………………………………………………………………………..
 Menganjurkan untuk ma/mi lebih banyak selagi hangat dengan porsi sedikit-sedikit tapi sering
 Memotivasi pasien tentang pentingnya gizi bagi kesembuhan
 Mengkonsultasikan pada bagian gizi untuk diit lunak / bubur
 Memotivasi pasien untuk minum obat teratur dan kontrol bila belum sembuh
 Kolaborasi medis utk pemberian roborantia
 ……………………………………………………….
JAM EVALUASI SOAP PRF
Subyektif : Pasien / keluarga mengatakan :
 Sakit perutnya berkurang / hilang  Anorexia
 Mual  Lemas
 NTE  Muntah
Obyektif:
 T .. .………… mmhg, Nadi ………… x / m,  Kembung
Suhu : ………… x / m, RR : ………… x / m  Tampak lemes
Analisa :
 Masalah teratasi
 Masalah teratasi sebagaian pada Diagnosa Keperawatan …………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………..
Planning :
 Pertahankan intervensi keperawatan
 Modifikasi intervensi keperawatan pada Diagnosa keperawatan …………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
 ASUHN KEPERAWATAN

NO REG : …………………………………. DX. MEDIS : HIPERTENSI

NAMA : .………………………………… ALAMAT : …………………………….……
UMUR : ……………… TH/BLN. PASIEN : UMUM/BPJS /………………

HARI / TANGGAL : ………………………………...

JAM DATA PENGKAJIAN PRF

Subyektif : Pasien / keluarga mengatakan :
 Pusing ≥ ...…. Hari/mgg  Nyeri dan kaku pada tengkuk
 Sakit kepala  Tidur kurang
Obyektif:
 T .. .………… mmhg, Nadi ………… x / m,  Wajah tampak tegang
Suhu : ………… x / m, RR : ………… x / m
 Ku ; Baik
JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRF
 Gangguan rasa nyaman pusing atau nyeri b/d Peningkatan intra kranial
 Gangguan pemenuhan kebutuhan ist dan tidur kurang b/d ketegangan otot
 ..................................................................................................................................................................
JAM TUJUAN KEPERAWATAN PRF
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam :
 Pusing dan nyeri hilang atau berkurang dgn KH TD menurun, tidak tegang
 Istirahat tidur cukup dgn KH pasien tidur lebih dari 8 jam dan tampak segar
 ..................................................................................................................................................................
JAM INTERVENSI PRF
 Monitor TTV
 Anjurkan pasien untuk istirahat yang cukup
 Ciptakan lingkungan yang nyaman dan batasi jumlah pengunjung
 Kolaborasi medis
 Sarankan keluarga untuk banyak berdoa dan berzikir
 Sarankan untuk tenanga dan jangan banyak berisik
 ..................................................................................................................................................................
JAM IMPLEMENTASI PRF
 Memonitor TTV
 Menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup
 Menciptakan lingkungan yang nyaman dan batasi jumlah pengunjung
 Melaksanakan kolaborasi medis untuk pemberian:Pasang infuse,Neorotam inj,Captopril
tab,Nifedipin tab
 ……………………………………………………………………………………………………..
 Menyarankan keluarga untuk banyak berdoa dan berzikir
 Menyarankan untuk tenanga dan jangan banyak berisik
 Melakukan kolaborasi medis untuk pemberian obat tidur (diazepam)
 Kolaborasi medis utk pemberian roborantia
 ……………………………………………………….
JAM EVALUASI SOAP PRF
Subyektif : Pasien / keluarga mengatakan :
 Pusing berkurang atau hilang  Nyeri dan kaku pada tengkuk
 Sakit kepala  Tidur kurang
 ................................................................
Obyektif:
 T .. .………… mmhg, Nadi ………… x / m,  Wajah tampak tegang
Suhu : ………… x / m, RR : ………… x / m  ................................................................
 Ku ; Baik ..
Analisa :
 Masalah teratasi / belum teratasi
 Masalah teratasi sebagaian pada Diagnosa Keperawatan …………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………..
Planning :
 Pertahankan intervensi keperawatan / Lanjutkan intervensi
 Modifikasi intervensi keperawatan pada Diagnosa keperawatan …………………………………
 ……………………………………………………………………………………………………….
 ASUHN KEPERAWATAN

NO REG : …………………………………. DX. MEDIS : ISPA / BRONCHITIS

NAMA : .………………………………… ALAMAT : …………………………….……
UMUR : ……………… TH/BLN. PASIEN : UMUM/BPJS /………………

HARI / TANGGAL : ………………………………...

JAM DATA PENGKAJIAN PRF

Subyektif : Pasien / keluarga mengatakan :
 Batuk dan tenggorokan kering dan gatal ≥  Anorexia
...…. hari  Lemas
 Dada terasa sesak  Panas
 .........................................................................  ....................................................................
Obyektif:
 T .. .………… mmhg, Nadi ………… x / m,  Pilek
Suhu : ………… x / m, RR : ………… x / m  Hidung tersumbat
 Batuk  Suara serak
JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRF
 Ber sihkan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi secret
 Hipertermia b/d Respon inflamasi
 ..................................................................................................................................................................
JAM TUJUAN KEPERAWATAN PRF
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam :
 Jalan nafas efektif dengan KH klien batuk/ pilek berkurang dan tenggorokan tidak kering
 Panas turun dengan criteria hasil suhu normal 36 o C sd 37 5 o c, bibir dan kulit lembab
 ..................................................................................................................................................................
JAM INTERVENSI PRF
 Anjurkan untuk banyak minum hangat
 Anjurkan untuk tidur semi fowler / miring
 Anjurkan untuk banyak istirahat
 Kolaborasi untuk pemberian obat
 Berikan posisi yang nyaman dan aman
 Anjurkan pd klrg utk memakai pakaian yg tipis dan nyerap keringat
 Berikan kompres hangat dan atau WWZ
 Kolaborasi medis utk pemberian antipiretik dan obat lainnya
 ..................................................................................................................................................................
JAM IMPLEMENTASI PRF
 Menganjurkan untuk banyak minum hangat
 Menganjurkan untuk tidur semi fowler / miring
 Menganjurkan untuk banyak istirahat
 Memberikan obat CTM 3x4 Mg,OBH 3 x 1 Sdm
 Memberikan posisi yang nyaman dan aman
 Menganjurkan pd klrg utk memakai pakaian yg tipis dan nyerap keringat
 Memberikan kompres hangat dan atau WWZ
 Kolaborasi medis utk pemberian paracetamol …………..mg/bila panas
 ……………………………………………………………………………………………………..
JAM EVALUASI SOAP PRF
Subyektif : Pasien / keluarga mengatakan :
 Batuk dan tenggorokan kering dan gatal  Anorexia
berkurang / hilang  Lemas
 Dada terasa sesak  Panas
Obyektif:
 T .. .………… mmhg, Nadi ………… x / m,  Pilek
Suhu : ………… x / m, RR : ………… x / m  Hidung tersumbat
 Batuk  Suara serak
Analisa :
 Masalah teratasi / belum teratasi
 Masalah teratasi sebagaian pada Diagnosa Keperawatan …………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………..
Planning :
 Pertahankan intervensi keperawatan / Lanjutkan intervensi
 Modifikasi intervensi keperawatan pada Diagnosa keperawatan …………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
 ASUHN KEPERAWATAN

NO REG : …………………………………. DX. MEDIS : KDS

NAMA : .………………………………… ALAMAT : …………………………….……
UMUR : ……………… TH/BLN. PASIEN : UMUM/BPJS /………………

HARI / TANGGAL : ………………………………...

JAM DATA PENGKAJIAN PRF

Subyektif : Pasien / keluarga mengatakan :
 Panas ≥ ….. hari  Kejang
 .........................................................................  .....................................................................
Obyektif:
 T .. .………… mmhg, Nadi ………… x / m,  Masih tampak kejang
Suhu : ………… x / m, RR : ………… x / m  Menggigit
 ....................................................................
JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRF
 Resiko tinggi trauma atau cidera b/d kelemahan, perubahan kesadaran, kehilangan koodinasi otot
 Hipertermia b/d Respon inflamasi
 .................................................................................................................................................................
JAM TUJUAN KEPERAWATAN PRF
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam :
 Resiko trauma tdk terjadi dgn KH faktor penyebab diketahui dan meningkatkan keamanan lingk.
 Panas turun dengan criteria hasil suhu normal 36 o C sd 37 5 o c, bibir dan kulit lembab
 ..................................................................................................................................................................
JAM INTERVENSI PRF
 Kaji dengan keluarga berbagai stimulus pencetus kejang.
 Observasi keadaan umum, sebelum, selama dan sesudah kejang. Catat tipe dari aktivitas kejang,
beberapa kali terjadi, tanda – tanda vital setelah kejang.
 Lindungi klien dari trauma atau kejang.
 Berikan kenyamanan bagi klien.
 Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy anti compulsan
 Berikan posisi yang nyaman dan aman
 Anjurkan pd klrg utk memakai pakaian yg tipis dan nyerap keringat
 Berikan kompres hangat dan atau WWZ
 Kolaborasi medis utk pemberian antipiretik dan obat lainnya
 ..................................................................................................................................................................
JAM IMPLEMENTASI PRF
 Mengkaji dengan keluarga berbagai stimulus pencetus kejang.
 Mengobservasi keadaan umum, sebelum, selama dan sesudah kejang. Catat tipe dari aktivitas kejang,
beberapa kali terjadi, tanda – tanda vital setelah kejang.
 Melindungi klien dari trauma atau kejang.
 Memberikan kenyamanan bagi klien.
 Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy anti compulsan (diazepam supp) dan
anti piretik (pamol supp)
 Memberikan posisi yang nyaman dan aman
 Menganjurkan pd klrg utk memakai pakaian yg tipis dan nyerap keringat
 Memberikan kompres hangat dan atau WWZ
 Kolaborasi medis utk pemberian paracetamol …………..mg/bila panas
 ……………………………………………………………………………………………………..
JAM EVALUASI SOAP PRF
Subyektif : Pasien / keluarga mengatakan :
 Panas nya berkurang / hilang  Kejang
 ...............................................................
Obyektif:
 T .. .………… mmhg, Nadi ………… x / m,  Masih tampak kejang
Suhu : ………… x / m, RR : ………… x / m  Menggigit
Analisa :
 Masalah teratasi / belum teratasi
 Masalah teratasi sebagaian pada Diagnosa Keperawatan …………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………..
Planning :
 Pertahankan intervensi keperawatan / Lanjutkan intervensi
 Modifikasi intervensi keperawatan pada Diagnosa keperawatan …………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
 ASUHN KEPERAWATAN

NO REG : …………………………………. DX. MEDIS : FEBRIS TYPHOID

NAMA : .………………………………… ALAMAT : …………………………….……
UMUR : ……………… TH/BLN. PASIEN : UMUM/BPJS /………………

HARI / TANGGAL : ………………………………...

JAM DATA PENGKAJIAN PRF

Subyektif : Pasien / keluarga mengatakan :
 Panas ≥ …....... hari  Anorexia
 Mual  Lemas
 NTE  ....................................................................
 ………………………………………........
Obyektif:
 T .. .………… mmhg, Nadi ………… x / m,  Bibir dan kulit kering
Suhu : ………… x / m, RR : ………… x / m  Kembung
 Menggigil  Lidah kotor
 ..........................................................................  ....................................................................
JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PRF
 Hipertermia b/d Respon inflamasi
 Perubahan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang b/d Anorexia / input tdk adekuat
 ..................................................................................................................................................................
JAM TUJUAN KEPERAWATAN PRF
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam :
 Panas turun dengan criteria hasil suhu normal 36 o C sd 37 5 o c, bibir dan kulit lembab
 Kebutuhan nutrisi terpenuhi dgn KH nafsu makan bertambah, tdk mual, NTE dan kembung
 ..................................................................................................................................................................
JAM INTERVENSI PRF
 Berikan posisi yang nyaman dan aman
 Anjurkan pd klrg utk memakai pakaian yg tipis dan nyerap keringat
 Berikan kompres hangat dan atau WWZ
 Kolaborasi medis utk pemberian antipiretik dan obat lainnya
 Anjurkan untuk makan minum lebih banyak selagi hangat dengan porsi sedikit-sedikit tapi sering
 Motivasi pasien tentang pentingnya gizi bagi kesembuhan
 Konsultasikan pada bagian gizi untuk diit lunak / bubur
 Motivasi pasien untuk minum obat teratur dan kontrol bila belum sembuh
 Berikan roborantia
 ..................................................................................................................................................................
JAM IMPLEMENTASI PRF
 Memberikan posisi yang nyaman dan aman
 Menganjurkan pd klrg utk memakai pakaian yg tipis dan nyerap keringat
 Memberikan kompres hangat dan atau WWZ
 Kolaborasi medis utk pemberian paracetamol …………..mg/bila panas
 ……………………………………………………………………………………………………..
 Menganjurkan untuk ma/mi lebih banyak selagi hangat dengan porsi sedikit-sedikit tapi sering
 Memotivasi pasien tentang pentingnya gizi bagi kesembuhan
 Mengkonsultasikan pada bagian gizi untuk diit lunak / bubur
 Memotivasi pasien untuk minum obat teratur dan kontrol bila belum sembuh
 Kolaborasi medis utk pemberian roborantia
 ……………………………………………………….
JAM EVALUASI SOAP PRF
Subyektif : Pasien / keluarga mengatakan :
 Panasnya berkurang atau hilang  Anorexia
 Mual  Lemas
 NTE  …………………………………
Obyektif:
 T ………… mmhg, Nadi ………… x / m, Suhu :  Bibir dan kulit kering
………… x / m, RR : ……………… x / m  Kembung
 Menggigil  Lidah kotor
Analisa :
 Masalah teratasi / belum teratasi
 Masalah teratasi sebagaian pada Diagnosa Keperawatan …………………………………….……
………………………………………………………………………………………………………..
Planning :
 Pertahankan intervensi keperawatan / Lanjutkan intervensi
 Modifikasi intervensi keperawatan pada Diagnosa keperawatan …………………………………
……………………………………………………………………………………………………….