BAB 4

TINJAUAN KASUS

4.1 Pengkajian

4.1.1 Identitas Klien

Nama Tn. M berumur 30 tahun, jenis kelamin laki-laki, suku kutai, status

menikah, agama Islam, Diagnosa medis Hepatitis No. rekam medis 443402,

tanggal masuk 31 Juli 2012, tanggal pengkajian 01 Agustus 2012.

4.1.2 Keluhan utama

“ perut saya sakit dan tubuh kuning “

4.1.3 Riwayat kesehatan

a. Riwayat Penyakit Sekarang.

Hari selasa tanggal 31 Juli 2012 klien pergi ke klinik perusahaan

tempatnya bekerja karena merasa perutnya sakit, mata dan badannya

menjadi kuning. Setelah dari klinik klien mendapat obat suntik (IM),

namun tidak ada perubahan. Pada hari selasa pukul 10.00 Wita oleh

petugas klinik, klien lalu dibawa ke Rumah sakit Dirgahayu Samarinda

untuk pemeriksaan lebih lanjut. Setelah kurang lebih 1 jam di Rumah sakit

Dirgahayu klien dirujuk ke Rumah sakit Islam Samarinda pada pukul

12.15 Wita, di Instalasi Gawat Darurat (IGD) oleh dokter jaga klien

didiagnosa suspect Hepatitis dan dianjurkan untuk dirawat diruang

perawatan penyakit dalam (Jabal Rahmah). Pada saat dilakukan

pengkajian pada hari rabu tanggal 01 Agustus 2012 pukul 09.00 WITA

53
 didapatkan data klien mengeluh sakit pada perutnya, nyeri pada kualitas

sedang, skala 4 dengan nyeri hilang timbul, klien tampak gelisah, wajah

klien meringis, klien mengungkapkan rasa nyerinya, klien juga

mengeluhkan sering mual dan tidak nafsu makan, sebelum dirawat klien

muntah apabila sehabis makan, klien tampak gelisah, klien tidak

mengetahui penyakit yang dialaminya.

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

Pada masa anak-anak klien tidak pernah mengalami penyakit yang serius

hanya menderita demam, batuk, pilek saja. Klien tidak pernah mengalami

kecelakaan ataupun prosedur operasi. Klien juga tidak ada alergi terhadap

makanan, debu, cuaca , bulu binatang ataupun obat-obatan.

c. Riwayat kesehatan keluarga

Dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit keturunan ataupun

penyakit menular seperti DM, Tb paru dan hepatitis, untuk memperjelas

riwayat kesehatan keluarga akan diperjelas pada genogram berikut :

54
 Gambar.4.1 Genogram Keluarga Tn. M

30

Interprestasi :klien adalah anak ke 2 dari 3 bersaudara. klien mempunyai

istri, istri klien adalah anak pertama dari 4 bersaudara dan klien

mempunyai seorang anak laki-laki. klien tinggal bersama istri dan

anaknya.

Keterangan:

= Laki-laki

= Perempuan

= Klien

= Tinggal serumah

= Meninggal dunia

4.1.4 Riwayat psikososial

55
 Hubungan klien dengan orang lain baik, tanggapan klien dengan biaya

rumah sakit, klien tidak terlalu memikirkan karena klien dibiayai oleh

perusahaan tempatnya bekerja. Tanggapan klien dengan penyakitnya, klien

belum pernah mendengar tentang penyakit hepatitis sebelumnya dan

bertanya dengan perawat tentang penyakitnya.

4.1.5 Riwayat spritual

Klien beragama Islam, dirumah klien rajin beribadah dan selalu mengikuti

kegiatan di Masjid. Selama di rumah sakit, klien tidak bisa melaksanakan

shalat, klien hanya berdo’a saja.

4.1.6 Pemeriksaan fisik

Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan menggunakan metode inspeksi,

auskultasi, perkusi, dan palpasi pada semua sistem organ tubuh adalah

sebagai berikut :

a.Keadaan Umum

Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, Glassgow Coma Scale

(GCS) : E4M6V5, penampilan sesuai dengan usia, berat badan 48 kg.

b. Tanda-tanda vital

TD : 120/70 mmHg RR : 20x / menit

N : 72 x /menit T : 36°C

c.Sistem pernafasan

56
 Hidung : saat diinspeksi bentuk hidung simetris kiri dan tidak terdapat

pernapasan cuping hidung, tidak ada polip yang menghalangi

pernapasan.

Leher : pada saat diinspeksi tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak

ada tumor, letak trachea lurus, pada palpasi tidak ada

peningkatan vena jugularis, nadi carotis teraba kuat.

Dada : Pada saat di inspeksi bentuk dada normochest, gerakan dinding

dada kiri dan kanan simetris, pada saat auskultasi tidak terdapat

suara nafas tambahan,pada saat diperkusi pada dada terdengar

suara redup.

d. Sistem kardiovaskuler

Saat diinspeksi Konjungtiva anemis, pada palpasi arteri karotis teraba

kuat, tidak ada peningkatan vena jugularis, saat di auskultasi suara

jantung . Suara jantung S1 lub terdengar tunggal, S2 dup terdengar

tunggal, Capillary Refilling Time (CRT) < 3 detik.

e.Sistem pencernaan

Abdomen datar dan simetris, warna kulit kuning (Ikterik), tidak terlihat

adanya asites, tidak terdapat lesi, mukosa bibir kering, terdapat nyeri

tekan pada abdomen kuadran kanan atas, hepar teraba saat dipalpasi,

suara abdomen timpani, bising usus 12 kali / menit.

f. Sistem indra

57
 1) Mata : Kelopak mata tidak bengkak/edema, konjungtiva pucat,

sklera ikterik, sudut kelopak mata sejajar dengan daun

telinga, visus 6/6, lapang pandang > 180°.

2) Hidung : Hidung simetris, septum masih tegak berada ditengah,

penciuman klien baik tidak ada rasa perih dihidung, tidak

ada secret yang menghalangi penciuman.

3) Telinga : Keadaan telinga normal, tidak ada bekas operasi,

membran timpani baik, fungsi pendengaran baik dan

klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

g. Sistem saraf

1) Fungsi cerebral

a) Fungsi kesadaran

Klien dalam kesadaran sadar penuh/composmentis GCS

E=4,M=6,V=5 nilai 15

b) Status mental

(1) Orientasi: orientasi klien baik, klien mampu menyebutkan hari

rabu, tanggal 01 agustus 2012 dan dapat menyebutkan ruangan

tempat klien dirawat.

(2) Daya ingat :post memori ; klien dapat menyebutkan klien

sekolah SD dulu, recent memory ; klien ingat dengan nama

perawat setelah berkenalan.

(3) Perhatian dan perhitungan:

58
 (a) klien mampu mengeja kata ’dunia’ dari belakang dan bisa

menyebutkan ’i’ berada di urutan ke 2 atau deret ke 2.

(b) Klien mampu mengulangi perhitungan dari 100 – 7 sampai

dengan 7 kali ke belakang.

(4) Fungsi bahasa :

(a) Klien mampu menyebutkan dua benda yang diperlihatkan

(pupen dan sendok).

(b) Klien dapat mengulangi kata-kata ‘tidak jika’ atau ‘tapi’.

(c) Klien menurut atau menjalankan instruksi dengan baik saat

disuruh mengambil pulpen dengan tangan, lalu mengetuk

meja dengan jari dan menyiapkan pulpen diatas meja.

(d) Klien menutup mata saat diperintahkan.

(5) Bicara :

(a) Repseptive : Klien mampu menjelaskan

sampai dibawa ke Rumah sakit.

(b) Expresive : Bicara klien lancar dan jelas.

2) Fungsi kranial

N.I (Olfaktorius) : Klien dapat membedakan bau alkohol dan minyak

kayu putih

N.II (Optikus) : klien bisa membaca visus 6/6, lapang Pandang mata

sebelah kanan > 1800, lapang pandang meluas > 1800

N.III (Okulamotorius) : Respon pupil terhadap cahaya baik, menutup

dan membuka mata

59
 N.IV (Troklearis) dan N.VI (Abducen) : Klien dapat mengikuti

arahan perawat untuk mengikuti gerakan pulpen.

N.V (Trigeminus) : Klien dapat merasakan kapas pada saat

disentuhkan pada ujung bola mata

N.VII (Fasialis) : Klien dapat menyeringai atau mengerutkan dahi.

N.VIII (Akustikus) : Klien dapat mendengarkan bisikan perawat.

N.IX (Glossofaringeus) : Klien dapat menelan dan merasakan

makanan dan minuman

N.X (Vagus) : Klien dapat menelan dengan baik

N.XI (Accesorius) : Klien dapat mengangkat kepala

N.XII (Hipoglosus) : Posisi lidah normal, dan klien dapat

menggerakkan lidahnya dengan baik kekiri maupun kekanan.

3) Fungsi motorik

(1) Massa otot : tidak ada atropi pada otot

(2) Kekuatan otot 5 5

5 5

4) Fungsi sensorik

Klien dapat merasakan suhu dingin, panas dan sensasi nyeri

5) Fungsi cerebellum

Klien dapat melakukan test tunjuk hidung

6) Refleks

ekstremitas atas kanan kiri

60
 a) Refleks supinator : ++ ++

b) Refleks bisep : ++ ++

c) Refleks trisep : ++ ++

Ekstremitas bawah

a) Refleks patella : ++ ++

b) Refleks Babinski : ++ ++

c) Refleks superfisial : ++ ++

7) Iritasi meningen

Tidak ada kaku kuduk

h. Sistem muskuloskeletal

Bentuk kepala normochepal, pergerakan ekstermitas atas dan bawah

normal, tidak ada kelainan pada vertebra, pada lutut tidak ada kekakuan

begitu pula pada ligamen dikaki.

i. Sistem integrumen

Distribusi rambut merata, warna kulit sawo matang, ikterik, kuku baik

tidak kotor dan panjang, kebersihan rambut cukup bersih.

j. Sistem endokrin

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, suhu tubuh seimbang tidak ada

keringat berlebih, tidak ada polidipsi, polipaghi, poliuri, tak ada gejala

gigantisme, dan tidak ada riwayat air seni di kelilingi semut.

k. Sistem perkemihan

61
 Keadaan kandung kemih kosong, tidak ada edema palpebra, tidak ada

terlihat moon face, tidak ada edema anasarka.

l. Sistem reproduksi

Pertumbuhan rambut, kumis dan janggut baik, distribusi rambut pubis

merata.

m.Sistem imun

Klien tidak ada alergi pada dingin, cuaca, alergi debu, atau bulu binatang,

makanan atau obat-obatan.

4.1.7 Aktivitas sehari-hari

a. Nutrisi

Sebelum sakit: selera makan klien baik biasanya klien makan 3 x

sehari, dengan menu makanan nasi, sayuran dan lauk pauk dalam satu

porsi dihabiskan.

Saat sakit: klien tampak tidak ada nafsu makan, klien mual, klien

hanya menghabiskan setengah porsi dari menu yang disediakan.

IMT = Berat Badan (kg)/(Tinggi Badan (cm)/100)2

BB = 48 kg, TB = 168 cm
IMT = 48/(168/100)2 = 48/2,8 = 17,14

Klasifikasi nilai IMT :

IMT Status Gizi Kategori
< 17.0 Gizi Kurang Sangat Kurus
17.0 - 18.5 Gizi Kurang Kurus
18.5 - 25.0 Gizi Baik Normal
25.0 - 27.0 Gizi Lebih Gemuk
> 27.0 Gizi Lebih Sangat Gemuk

62
 sumber : Departemen Kesehatan RI

b. Cairan

Sebelum sakit, klien sering minum air putih dan senang sekali minum

limus dan sirup, frekuensi minum 8 gelas sehari (1600 cc).

Selama sakit, klien minum ± 7-9 gelas air putih perhari (1500-2000

cc), Klien mendapatkan tambahan terapi cairan intra vena RL : D5%

(2 : 1) drip neurobion 24 tetes/ menit (2880cc/hari)

Balance cairan : Cairan keluar- cairan masuk- IWL

CK : Urine: 2.56.24 Balance cairan = CK-CM-IWL

= 2088-4304-930
: 2688 = -3146

BAB : 200.3 Defisit cairan = CM-CK

= 4304-2088
: 600 = 2216 cc
Catatan : klien minum 7-9 gelas kurang lebih
Jumlah : 2088 cc
2000 liter

Klien tidak mengalami devisit cairan

IWL :

= 930 cc

CM : 24 = x.15
24.60

= 2304cc

c. Eliminasi

63
 Sebelum sakit : klien BAK 5 – 6 x /hari ditoilet/Wc dengan

konsistensi jernih, tidak ada keluhan saat BAK.dan BAB 1x/hari

dengan konsistensi lunak,tidak ada keluhan saat BAB.

Saat sakit : BAB sekali sehari dengan konsistensi lembek,warna urine

jernih, BAK 5 – 6 x /hari.

d. Istirahat

Sebelum sakit : klien biasanya tidur jam 22.00-06.00 pagi. klien

jarang tidur siang. klien biasanya bangun subuh untuk beribadah.

Selama sakit : klien mengatakan sulit tidur frekuensi tidur klien ± 3-

4 jam/hari, Peningkatan sensitivitas terhadap nyeri klien terlihat lesu,

klien tidur siang ± 1 jam/hari, klien terlihat mengantuk disiang hari.

e. Olahraga

Klien tidak pernah berolahraga.

f. Rokok dan Alkohol

Klien tidak merokok dan klien tidak mengkonsumsi obat-obatan dan

alkohol.

g. Personal hygiene

Sebelum sakit : klien mandi sendiri tanpa bantuan.

Saat sakit : klien mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x sehari.

h. Rekreasi

Klien jarang rekreasi, waktu hanya dihabiskan bersama keluarga.

4.1.8 Terapi saat ini (tanggal 01 Agustus 2012)

64
 RL : D5% (2:1) drip Neurosanbe 24 tetes/menit

Acran 2x1

Sumagesic 3x1

Kaltrofen Sp 2 sup

4.1.9 Test laboratorium (tanggal 01 Agustus 2012)

Tabel 4.2 Hasil laboratorium Tn.M

65
No Pemeriksaan Hasil Batas normal
1 WBC 9,3 10^3/ul 4.0-10.0

2 Lymph# 2,0 10^3/ul 0.8-4.0

3 Mid# 0,6 10^3/ul 0.1-0.9

4 Gran# 6.5 10^3/u 2.0-7.0

5 Lymph% 25.0% 20.0-40.0

6 Mid% 4.6 % 3.0-9.0

7 Gran% 60.4% 50.0-70.0

8 HGB 11.1 g/dl 11.0-16.0

9 RBC 4.21 10^6/ul 3.50-5.50

10 HCT 39.7% 37.0-50.0

11 MCV 94.4 fL 82.0-95.0

12 MCH 30.8 pg 27.0-31.0

13 MCHC 32.7 g/dl 32.0-36.0

14 RDW-CV 13.2% 11.5-14.5

15 RDW-SD 45.6 fL 35.0-56.0

16 PLT 163 x 10^3/ul 200-300

17 MPV 7.2 fL 7.0-11.0

18 PDW 16.1 15.0-17.0

19 PCT 0.117 % 0.108-0.282

20 GDS 106 mg/dl 60-150

21 SGOT 38 U.I P<38/W<31

22 SGPT 48 U.I P<41/W<32

23 Alkali Phosfatase 409 U.I 74-311

24 Bilirubin total 1.60 mg/dl 0-1,0

25 Bilirubin direct 0.66 mg/dl 0-0,25

26 Bilirubin indirect 0.94 mg/dl 0-0,75

27 Protein total 7.0 mg/dl 6,6-8,7

28 Albumin 3.8 g/dl 3,2-4,5

66
29 Globulin 4.2 g/dl 2,3-3,5

30 Cholesterol 220 mg/dl 150-220

67