Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN WALI NIKAH

Nomor: 474.2/ …………./408.71.13/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Wiyoro Kecamatan Ngadirojo Kabupaten
Pacitan Propinsi Jawa Timur. Dengan ini memberikan keterangan yang sebenarnya:

Nama : ……………………………………..
Bin : ……………………………………..
Tempat tanggal lahir : ……………………………………..
NIK : ……………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..

Menerangkan bahwa orang tersebut di atas adalah wali nikah dari :

Nama : ……………………………………..
Binti : ……………………………………..
Tempat tanggal lahir : ……………………………………..
NIK : ……………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………., ………………………………
Kepala Desa ………….

…………………………

Anda mungkin juga menyukai