KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KIWI

JL. Supriyadi Graha Timur GT 4 No. 1a Purwokerto Timur 53111

Klinikkiwipratamapurwokerto@gmail.com
No. Telp 082225550702/ 081391774485

SURAT KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KIWI PURWOKERTO
NOMOR : SK.01-2510.93/KIWI/2019

TENTANG

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI KLINIK

PRATAMA RAWAT JALAN KIWI PURWOKERTO

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mengoptimalkan pelaksanaan pelayanan

kesehatan Klinik Pratama Rawat Jalan Kiwi Purwokerto perlu
ditetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium dalam bentuk Keputusan Penanggung Jawab Klinik
Pratama Rawat Jalan Kiwi Purwokerto
b. Bahwa sehubungan dengan pernyataan butir a di atas, maka perlu
ditetapkan Keputusan Penanggung Jawab Klinik tentang rentang
nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan di laboratorium;
c. Bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b tersebut
diatas, perlu menetapkan Keputusan Penanggung Jawab Klinik
tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium di Klinik Pratama Rawat Jalan Kiwi Purwokerto.
Mengingat : a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 tahun
2014, tentang Klinik;
c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun
2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
 KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KIWI
JL. Supriyadi Graha Timur GT 4 No. 1a Purwokerto Timur 53111
Klinikkiwipratamapurwokerto@gmail.com
No. Telp 082225550702/ 081391774485

e. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/MENKES/PER/VII/2008

tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNG JAWAB KLINIK TENTANG RENTANG NILAI
YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KIWI PURWOKERTO.
Pertama : Menetapkan rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium Klinik Pratama Rawat Jalan Kiwi Purwokerto sebagaimana
dalam Lampiran surat keputusan ini.
Kedua : Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan tidak berlaku
lagi apabila telah dikeluarkan surat keputusan yang baru.

Ditetapkan di : Purwokerto
Pada Tanggal : 17 Mei 2019
Penanggung Jawab Klinik

dr. Titik K., M. Biomed

NIK. 2015.01.001.04071979
 KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KIWI
JL. Supriyadi Graha Timur GT 4 No. 1a Purwokerto Timur 53111
Klinikkiwipratamapurwokerto@gmail.com
No. Telp 082225550702/ 081391774485

Daftar Lampiran : Surat Keputusan Penanggung Jawab Klinik Pratama Rawat Jalan
Kiwi Purwokerto

Tentang : Rentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan

Laboratorium

A. HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Hemoglobin Stick Lk = 13.0 – 17.0 gr/dl
Pr = 12.0 – 15.0 gr/dl
Eritrosit (RBC) 3.50 – 5.50 1012/ l
MCV 75.0 – 100 fl
Hematokrit (HCT) 35.0 – 55.0 %
Trombosit (PLT) 150 – 400 109/ l
Lekosit (WBC) 3.5 – 10.0 109/ l
Hemoglobin 11.5 – 16.5 g/dl
MCH 25.5 – 35.0 pg
MCHC 31.0 – 38.0
Lymfosit 0.5 – 5.0 109/ l
Granulosit 1.2 – 8.0 109/ l
Lymfosit % 15.0 – 50.0 %
Granulosit % 35.0 – 80.0 %
Hitung Jenis :
Basofil 0–1%
Eosinofil 1–3%
Batang 2–6%
Segmen 35 – 80 %
Limfosit 15 – 50 %
Monosit 2–8%
LED Lk = 0 – 10 mm / Jam
Pr = 0 – 20 mm / Jam
Masa Perdarahan 1 – 3 Menit
Masa Pembekuan 2 – 6 Menit
 KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KIWI
JL. Supriyadi Graha Timur GT 4 No. 1a Purwokerto Timur 53111
Klinikkiwipratamapurwokerto@gmail.com
No. Telp 082225550702/ 081391774485

B. KIMIA DARAH
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Total Bilirubin 0.3 - 1.2 mg/dl
Bilirubin Direct < 0.2 mg/dl
Bilirubin Indirect < 0.8 mg/dl
Kolesterol Total < 200 mg/dl
HDL – Kolesterol 40 – 60 mg/dl
LDL – Kolesterol < 100 mg/dl
Trigliserida < 150 mg/dl
SGOT / ASAT < 40 U/L T370C
SGPT / ALAT Lk = < 45 U/L T370C
Pr = < 34 U/L T370C
Creatinin Lk = 0.8 – 1.3 mg/dl
Pr = 0.6 – 1.2 mg/dl
Urea 13 – 43 mg/dl
Uric Acid Lk = 3.5 – 7.2 mg/dl
Pr = 2.6 – 6.0 mg/dl
Glukosa Puasa 74 – 106 mg/dl
Glukosa 2 Jam PP < 140 mg/dl
Glukosa Sewaktu < 140 mg/dl

C. SEROLOGI
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Widal :
Salmonella Typhi O Negatif
Salmonella Paratyphi A-O Negatif
Salmonella Paratyphi B-O Negatif
Salmonella Paratyphi C-O Negatif
Salmonella Typhi H Negatif
Salmonella Paratyphi A-H Negatif
Salmonella Paratyphi B-H Negatif
Salmonella Paratyphi C-H Negatif
 KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KIWI
JL. Supriyadi Graha Timur GT 4 No. 1a Purwokerto Timur 53111
Klinikkiwipratamapurwokerto@gmail.com
No. Telp 082225550702/ 081391774485

HbsAg Non Reaktif

Rhematoid Factor (RF) Negatif
Rapid Test HIV Non Reaktif
RPR Non Reaktif
Rapid Test Syiphilis (TP Rapid) Non Reaktif

D. URINALISA
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.000 – 1.030
pH 5.0 – 7.0
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Reduksi Negatif
Keton Negatif
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Darah Negatif
Sedimen :
Eritrosit 0 – 1 /LPB
Lekosit 0 – 3 /LPB
Silinder Negatif
Kristal Negatif
Epitel Negatif
Gravindex (HCG)
Tes Narkoba
Morphine Non Reaktif
Marijuana Non Reaktif
Amphetamine Non Reaktif
 KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN KIWI
JL. Supriyadi Graha Timur GT 4 No. 1a Purwokerto Timur 53111
Klinikkiwipratamapurwokerto@gmail.com
No. Telp 082225550702/ 081391774485

E. FAECES
PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Warna Kuning
Konsistensi Lunak
Lendir Negatif
Darah Negatif
Eritrosit 0 – 1 / LPB
Lekosit 0 – 1 / LPB
Amoeba Negatif
Telur Cacing Negatif

F. SPUTUM DAN TUBUH

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
BTA Negatif
Kandida Negatif
Trichomonas Vaginalis Negatif
Clue Cells’ Negatif
PMN Negatif
Diplokokus Negatif
pH < 4.5

Penanggung Jawab Klinik

dr. Titik K., M. Biomed

NIK. 2015.01.001.04071979