Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktik Kepada

Bidan (SIPB) di Instansi Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Blitar
Di
BLITAR

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ....................................................................................
Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................
Alamat sesuai KTP : ....................................................................................
....................................................................................
Alamat tempat tinggal : ....................................................................................
...................................................................................
Tahun lulus : ....................................................................................
Nomor STR : ....................................................................................
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB)
di ………………………………………………………….
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Pasfoto berwarna terbaru (background merah memakai pakaian kerja IBI) ukuran
4x6 cm (2 lembar) dan ukuran 3x4 (1 lembar)
2. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas/Pimpinan Instansi
3. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
4. Fotokopi Ijazah Bidan berlegalisir
5. Fotokopi STR yang masih berlaku berligalisir
6. Surat keterangan sehat dari Dokter
7. Fotokopi KTP yang masih berlaku.
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Blitar, ..............................................
Yang Memohon,

(materai 6000)

....................................................................