Nama : ....................................................................................................... Nomor SIP : ....................................................................................................... Jabatan : ....................................................................................................... Alamat : ....................................................................................................... ....................................................................................................... Memberikan persetujuan Ijin Praktik Bidan kepada Bidan tersebut di bawah ini : Nama : ....................................................................................................... NIP : ....................................................................................................... Alamat tempat tinggal : ....................................................................................................... ....................................................................................................... Tempat, tanggal lahir : ....................................................................................................... Tahun lulus : ....................................................................................................... Nomor STR : ....................................................................................................... Nomor ijazah : ....................................................................................................... Tempat kerja : ....................................................................................................... Alamat tempat kerja : ....................................................................................................... ....................................................................................................... Dengan ketentuan : 1. Mentaati peraturan perundangan yang berlaku 2. Sanggup membantu/melaksanakan program pemerintah di bidang kesehatan 3. Melaporkan secara berkala kepada Puskesmas sesuai peraturan yang berlaku dan petunjuk teknis lainnya. Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.