CONTOH FORMAT Halaman 1

DAFTAR BARANG MILIK NEGARA BERUPA TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

YANG DIUSULKAN UNTUK DITETAPKAN STATUS PENGGUNAANYA
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN .....

Tahun Nilai Nilai Buku**

No Jenis Barang Kode Barang NUP Bukti Kepemilikan Lokasi Luas (m²) Perolehan* Kondisi
Perolehan (Rp.)
(Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Sertipikat Hak Pakai Nomor ... /
Kelurahan ... Tanggal ...
Jl. ... RT... RW... ,
1 Tanah Bangunan Rumah Kelurahan ..., Kecamatan Baik
Negara Golongan I dan/atau II Atas nama Pemerintah Republik ... , Kota/Kabupaten ,
Indonesia c.q. Mahkamah Agung RI Propinsi
Surat Ukur Nomor ...
Sertipikat Hak Pakai Nomor ... /
Kelurahan ... Tanggal ...
Jl. ... RT... RW... ,
2 Tanah Bangunan Kantor Kelurahan ..., Kecamatan Baik
Pemerintah Atas nama Pemerintah Republik ... , Kota/Kabupaten ,
Indonesia c.q. Mahkamah Agung RI Propinsi
Surat Ukur Nomor ...
Sertipikat Hak Pakai Nomor ... /
Kelurahan ... Tanggal ...
Jl. ... RT... RW... ,
3 Tanah Mess/Asrama/Bungalow Kelurahan ..., Kecamatan Baik
Atas nama Pemerintah Republik ... , Kota/Kabupaten ,
Indonesia c.q. Mahkamah Agung RI Propinsi
Surat Ukur Nomor ...
Sertipikat Hak Pakai Nomor ... /
Kelurahan ... Tanggal ...
Jl. ... RT... RW... ,
4 Tanah Kosong Yang Sudah Kelurahan ..., Kecamatan Baik
Diperuntukkan Atas nama Pemerintah Republik ... , Kota/Kabupaten ,
Indonesia c.q. Mahkamah Agung RI Propinsi
Surat Ukur Nomor ...
Ijin Mendirikan Bangunan
Nomor ... / Surat Pernyataan Jl. ... RT... RW... ,
Rumah Negara Golongan I Tipe Kelurahan ..., Kecamatan Baik atau Rusak
5 Sekretaris Nomor ... / Surat Ringan atau Rusak
A Permanen Pengajuan IMB Nomor ... ... , Kota/Kabupaten , Berat
Propinsi
Tanggal ...
Ijin Mendirikan Bangunan
Nomor ... / Surat Pernyataan Jl. ... RT... RW... , Baik atau Rusak
6 Rumah Negara Golongan II Sekretaris Nomor ... / Surat Kelurahan ..., Kecamatan Ringan atau Rusak
Tipe B Permanen Pengajuan IMB Nomor ... ... , Kota/Kabupaten ,
Propinsi Berat
Tanggal ...

Ijin Mendirikan Bangunan
Nomor ... / Surat Pernyataan
7 Bangunan Gedung Kantor Sekretaris Nomor ... / Surat
Permanen Pengajuan IMB Nomor ...
Tanggal ...
Ijin Mendirikan Bangunan
Nomor ... / Surat Pernyataan
8 Pos Jaga Permanen Sekretaris Nomor ... / Surat
Pengajuan IMB Nomor ...
Tanggal ...
Ijin Mendirikan Bangunan
Nomor ... / Surat Pernyataan
9 Bangunan Parkir Terbuka Sekretaris Nomor ... / Surat
Permanen Pengajuan IMB Nomor ...
Tanggal ...
Ijin Mendirikan Bangunan
Nomor ... / Surat Pernyataan
10 Bangunan Tempat Ibadah Sekretaris Nomor ... / Surat
Permanen Pengajuan IMB Nomor ...
Tanggal ...
Ijin Mendirikan Bangunan
Nomor ... / Surat Pernyataan
11 Pagar Permanen Sekretaris Nomor ... / Surat
Pengajuan IMB Nomor ...
Tanggal ...
dst...
JUMLAH
* Nilai BMN yang tercantum pada List BMN / Laporan Kondisi Barang pada SIMAK
** Nilai BMN setelah penyusutan yang tercantum pada KIB / History BMN pada SIMAK
Halaman 2
Jl. ... RT... RW... , Baik atau Rusak
Kelurahan ..., Kecamatan Ringan atau Rusak
... , Kota/Kabupaten , Berat
Propinsi
Jl. Raya ... , Kelurahan ..., Baik atau Rusak
Kecamatan ... , Kota , Ringan atau Rusak
Propinsi Berat
Jl. ... RT... RW... , Baik atau Rusak
Kelurahan ..., Kecamatan Ringan atau Rusak
... , Kota/Kabupaten ,
Propinsi Berat
Jl. ... RT... RW... , Baik atau Rusak
Kelurahan ..., Kecamatan Ringan atau Rusak
... , Kota/Kabupaten ,
Propinsi Berat
Jl. ... RT... RW... , Baik atau Rusak
Kelurahan ..., Kecamatan Ringan atau Rusak
... , Kota/Kabupaten ,
Propinsi Berat
..... , .................................. 2016
an. Ketua Pengadilan .....
Kuasa Pengguna Barang
Sekretaris
...........................................
NIP.......................................
 Halaman 3

ARANG MILIK NEGARA BERUPA TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

DIUSULKAN UNTUK DITETAPKAN STATUS PENGGUNAANYA
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN .....

Keterangan

(12)

Digunakan oleh
Pengadilan...

Digunakan oleh
Pengadilan...

Digunakan oleh
Pengadilan...

Digunakan oleh
Pengadilan...

Digunakan oleh
Pengadilan...

Digunakan oleh
Pengadilan...
 Halaman 4

Digunakan oleh
Pengadilan...

Digunakan oleh
Pengadilan...

Digunakan oleh
Pengadilan...

Digunakan oleh
Pengadilan...

Digunakan oleh
Pengadilan...

Digunakan oleh
Pengadilan...
 CONTOH FORMAT
DAFTAR BARANG MILIK NEGARA YANG DIAJUKAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN
DIATAS/LEBIH DARI Rp. 100.000.000,- PER UNITNYA
SELAIN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN .....

Tahun Nilai Perolehan* Nilai Buku **

No Jenis Barang Kode Barang NUP Merk/Type Perolehan (Rp.) (Rp.) Kondisi Keterangan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
Kijang Innova Type G
No Polisi : Baik atau Rusak
1 Minibus (Penumpang 14 orang 3020102003 1 2009 180,000,000 150,000,000 Ringan atau Rusak Digunakan oleh
kebawah) No Rangka : Pengadilan .....
Berat
No Mesin :
Honda Mega Pro
No Polisi : Baik atau Rusak Digunakan oleh
2 Sepeda Motor 3020104001 1 2010 22,000,000 18,000,000 Ringan atau Rusak
No Rangka : Pengadilan .....
Berat
No Mesin :
Baik atau Rusak
Digunakan oleh
3 Server 3100204001 1 HP Proliant DL 2009 30,000,000 25,000,000 Ringan atau Rusak
Berat Pengadilan .....

Baik atau Rusak

Digunakan oleh
4 Genset 1 2010 35,000,000 30,000,000 Ringan atau Rusak Pengadilan .....
Berat
Baik atau Rusak
5 Dan lain - lain Ringan atau Rusak Digunakan oleh
Pengadilan .....
Berat

JUMLAH 267,000,000 223,000,000

* Nilai BMN yang tercantum pada List BMN / Laporan Kondisi Barang pada SIMAK
** Nilai BMN setelah penyusutan yang tercantum pada KIB atau History BMN pada SIMAK ..... , .................................. 2016
an. Ketua Pengadilan .....
Kuasa Pengguna Barang
Sekretaris

...........................................
NIP.......................................
 CONTOH FORMAT

DAFTAR BARANG MILIK NEGARA YANG DIAJUKAN PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN

SAMPAI DENGAN Rp. 100.000.000,- PER UNITNYA
SELAIN TANAH DAN/ATAU BANGUNAN DAN KENDARAAN BERMOTOR
PADA SATUAN KERJA PENGADILAN .....

PEROLEHAN
NO NAMA BARANG KODE BARANG MERK/TYPE NUP JUMLAH TOTAL DOKUMEN KONDISI KETERANGAN
TAHUN NILAI *
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Digunakan oleh
Baik atau Rusak PT/PTA/PN/PA/Dilmil
1 Lemari Kayu 3.05.01.04.002 LION 1-5 2012 250,000 5 1,250,000 BAST/SPPD/SPM NO... Ringan atau ti/Dilmil/PTTUN/PTU
Rusak Berat N...

Baik atau Rusak Digunakan oleh

2 Rak Kayu 3.05.01.04.004 LION 1-5 2006 5,000,000 5 25,000,000 BAST/SPPD/SPM NO... Ringan atau PT/PTA/PN/PA/Dilmil
Rusak Berat ti/Dilmil/PTTUN/PTU
N...

Baik atau Rusak Digunakan oleh

3 Ringan atau PT/PTA/PN/PA/Dilmil
Rusak Berat ti/Dilmil/PTTUN/PTU
N...
4
5
..... Dan Seterusnya
JUMLAH 5,250,000 10 26,250,000

* Nilai BMN yang tercantum pada List BMN / Laporan Kondisi Barang pada SIMAK ..... , .................................. 2016
an. Ketua Pengadilan .....
Kuasa Pengguna Barang
Sekretaris

ttd

.............................
NIP. .............................