FORMAT PENGKAJIAN KOMUNITAS

AKPER FATIMA PAREPARE

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :
Nama KK :
Lokasi : RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
1. DATA ADMINISTRATIF
a. Batas Wilayah
1) Utara :
2) Selatan :
3) Timur :
4) Barat :
2. KEPENDUDUKAN
a. Kependudukan
1) Laki-laki :
2) Perempuan :
b. Jumlah penduduk menurut golongan umur:

No Umur (Tahun) Laki-laki Perempuan Jumlah

1. 0–1
2. 1–5
3. 5 – 12
4. 12 – 17
5. 17 – 55
6. 55 – 60
7. 60 ke atas
Jumlah

1
 c. Status penduduk
1) Penduduk menetap KK

2) Penduduk tidak tetap KK

d. Suku Bangsa :

1) Bugis KK

2) Toraja KK

3) Mandar KK

4) Makassar KK

5) Jawa KK

6) Suku Lainnya ( ………………..) KK

Jumlah KK : ………………….. KK

3. PELAYANAN KESEHATAN
a. Fasilitas kesehatan yang dikunjungi bila sakit
1) Pustu :
2) Puskesmas :
3) Rumah Sakit :
4) Praktek Dokter :
5) Praktek Perawat / :
Bidan
6) Dukun Terlatih :
7) Beli obat sendiri :
di toko obat
8) Obat Tradisional :

2
b. Program kesehatan yang ada
1) Promotif :
2) Preventif :
3) Kuratif :
4) Rehabilitatif :

c. Keberadaan Posyandu :
1) Bayi dan balita 0 – 5 tahun
a) Imunisasi
 Lengkap anak

 Tidak lengkap anak

 Tidak dapat anak

b) Penimbangan balita
 Teratur anak

 Tidak teratur anak

c) Pemberian PMT ( ≥ 6 bulan )

 Dapat anak

 Tidak dapat anak

d) Pemberian Vit A
 Dapat anak

 Tidak dapat anak

2) Ibu hamil
a) Jumlah :
b) Pemeriksaan ante natal :

 Periksa ibu

 Tidak Periksa i bu

3
 c) Pemeriksaan TT ibu hamil:

 Dapat 1x ibu

 Dapat 2 x ibu

 Tidak dapat ibu

d) Wadah Lansia

 Ada

 Tidak ada

Kegiatan : ………………………………………………………

…………………………………………………………………..

4. DATA STATISTIK KESEHATAN

a. Angka Fertilisasi

1) Jumlah kelahiran bayi (tahun berjalan) ;

a) Perempuan : bayi

b) Laki-laki : bayi

2) Jumlah kelahiran bayi dengan BBLR

a) Perempuan : bayi

b) Laki-laki : bayi

3) Jumlah Pasangan Usia Subur : pasang

 Ikut Program KB : pasang

a. KB alamiah pasang

b. Akseptor pasang

4
b. Angka Morbilitas / Kesakitan (tahun berjalan)

No Golongan Jumlah Jenis Penyakit

1. 0 – 1 tahun
2. >1 – 5 tahun
3. 5 – 12 tahun
4. 12 – 17 tahun
5. 17 – 55 tahun
6. 55 – 60 tahun
7. 60 tahun ke atas
JUMLAH
c. Angka mortalitas / kematian (tahun berjalan)
1) Jumlah kematian

No Golongan Jumlah Penyebab

1. 0 – 1 tahun
2. 1 – 5 tahun
3. 5 – 12 tahun
4. 12 – 17 tahun
5. 17 – 55 tahun
6. 55 – 60 tahun
7. 60 tahun ke atas
JUMLAH
2) Jumlah total kematian umum : jiwa
d. Penolong Persalinan

1) Perawat ibu bersalin

2) Bidan ibu bersalin

3) Dokter ibu bersalin

4) Dukun terlatih ibu bersalin

5) Dukun tidak terlatih ibu bersalin

Jumlah ibu bersalin

5
5. DATA SOSIAL, EKONOMI DAN PENDIDIKAN
a. Transportasi
1) Prasarana
Kondisi jalan :

2) Sarana transportasi yang dimiliki komunitas (angkutan umum dan angkutan

pribadi)
a) Roda empat : unit
b) Roda dua : unit
c) Becak/bentor : unit
d) Perahu motor : unit
e) Lainnya (……) : unit
b. Komunikasi
1) Sarana komunikasi umum yang tersedia
a) Telepon Umum unit

b) Wartel / Yantel unit

c) Warnet unit

d) Lainnya unit

2) Bahasa sehari hari

a) Bugis :

b) Makassar :

c) Toraja :

d) Enrekang :

e) Indonesia :

f) Lainnya :

6
c. Agama

1) Agama yang dianut

a) Islam jiwa

b) Katholik jiwa

c) Protestan jiwa

d) Budha jiwa

e) Hindu jiwa

f) Lainnya jiwa

2) Fasilitas keagamaan

a) Masjid unit

b) Gereja unit

c) Vihara unit

d) Pura unit

e) Kuil unit

d. Pendidikan

1) Sarana pendidikan yang ada :

a) Play Group unit

b) TK unit

c) SD unit

d) SLTP unit

e) SLTA unit

f) PT unit

g) Lainnya unit

7
 2) Tingkat pendidikan kepala keluarga

a) Tidak sekolah KK

b) Tidak tamat SD KK

c) SD KK

d) SLTP KK

e) SLTA KK

f) PT KK

e. Ekonomi

1) Pekerjaan

a) PNS KK

b) Swasta KK

c) Wiraswasta KK

d) TNI/POLRI KK

e) Nelayan KK

f) BUMN KK

g) Petani KK

h) Pensiunan KK

i) Tidak bekerja KK

8
 2) Tingkat pendapatan penduduk KK

a) < Rp. 250.000 : KK

b) >250.000 – Rp. 500.000 : KK

c) >Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 : KK

d) >Rp. 1.000.000 – Rp. 2.000.000 : KK

e) Rp. 2.000.000 - Rp. 5.000.000 : KK

f) > Rp 5.000.000 : KK

6. PERUMAHAN

a. Jumlah rumah : rumah

b. Jenis rumah

 Permanent rumah

 Semi permanent rumah

 Non permanen rumah

c. Ventilasi

 Memenuhi syarat kesehatan (min 15% x luas lantai) rumah

 Sedang rumah

 Tidak memenuhi syarat kesehatan rumah

d. Pencahayaan

 Siang hari

1. Baik rumah

2. Sedang rumah

3. Kurang rumah

9
  Malam hari

1. Baik rumah

2. Sedang rumah

3. Kurang rumah

7. PERILAKU KESEHATAN

a. Jamban Keluarga

1) Memiliki jamban keluarga

a) WC dengan septik tank rumah

b) WC tanpa Septik tank rumah

2) Tidak memiliki jamban keluarga : rumah

3) Jarak jamban dengan sumber air minum (Sumur)

a) Kurang dari 5 meter rumah

b) Antara 5-10 meter rumah

c) Lebih dari 10 meter rumah

b. Pembuangan sampah

1) Tempat sampah rumah

2) Sembarang tempat rumah

3) Bakar rumah

4) Timbun rumah

5) Kompos rumah`

10
c. Pembuangan air limbah

1) Comberan meresap rumah

2) Comberan mengalir rumah

3) Tergenang rumah

4) Sembarang tempat rumah

d. Kepemilikan kandang ternak

1) Ada rumah

2) Tidak rumah

e. Jenis hewan peliharaan

1) Unggas ekor

2) Kucing ekor

3) Anjing ekor

4) Kambing ekor

5) Sapi ekor

6) Lain-lain ekor

f. Lokasi kandang

1) Kolong rumah

a) Terawat rumah

b) Tidak terawat rumah

2) Di luar rumah

a) Terawat rumah

b) Tidak terawat rumah

11
g. Penggunaan sumber air minum

1) Sumur gali KK

2) PDAM KK

3) Galon KK

4) Sumur bor KK

h. Kebiasaan buruk bagi kesehatan

1) Merokok jiwa

2) Minum-minuman keras jiwa

3) Ketergantungan obat jiwa

4) Lainnya . . . . . . jiwa

Pengkaji,
Nama : _________________
Nim : _________________

( ___________________ )

12
 TABULASI

Tabel 1

JUMLAH JIWA MENURUT JENIS KELAMIN DAN GOLONGAN UMUR

DI RT. _____ RW. ______ KELURAHAN ____________

KECAMATAN ______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL _______________________

NO. GOLONGAN JENIS KELAMIN JUMLAH %

(UMUR) LAKI - LAKI % PEREMPUAN %
1 0–1
2 >1–5
3 > 5 – 12
4 > 12 – 17
5 > 17 – 55
6 > 56 – 60
7 > 60

JUMLAH

DIAGRAM
n=
JUMLAH JIWA MENURUT JENIS
Sumber Data : KELAMIN
0–1
Kesimpulan :
>1–5
> 5 – 12
> 12 – 17
> 17 – 55
> 56 – 60

13
Tabel 2

TINGKAT PENDIDIKAN KEPELA KELUARGA

DI RT. _____ RW. ______ KELURAHAN ____________

KECAMATAN ______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL _______________________

TINGKAT PENDIDIKAN KEPELA

NO JUMLAH %
KELUARGA
1 Tidak Sekolah
2 TK
3 SD Tidak / Tamat
4 SLTP
5 SMA / SMK
6 Perguruan Tinggi
JUMLAH

n=
DIAGRAM
Sumber Data : TINGKAT PENDIDIKAN KEPELA
KELUARGA
Kesimpulan :

Tidak Sekolah
TK
SD Tidak / Tamat
SLTP
SMA / SMK
Perguruan Tinggi

14
Tabel 3

JENIS PEKERJAAN KEPALA KELUARGA

DI RT. _____ RW. ______ KELURAHAN ____________

KECAMATAN ______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL _______________________

NO JENIS PEKERJAAN JUMLAH %

1 PNS
2 Wiraswasta
3 TNI / POLRI
4 Nelayan
5 Petani
6 URT
7 Tidak Bekerja
JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

15
Tabel 4

TINGKAT PENDAPATAN KEPALA KELUARGA

DI RT. _____ RW. ______ KELURAHAN ____________

KECAMATAN ______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL _______________________

NO TINGKAT PENDAPATAN JUMLAH %

1 < 300.000
2 > 300.000 – 500.000
3 > 500.000 – 1.000.000
4 > 1.000.000 – 2.000.000
5 > 2.000.000
JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

16
Tabel 5

JUMLAH PUS YANG IKUT KB DAN YANG TIDAK IKUT KB

DI RT. _____ RW. ______ KELURAHAN ____________

KECAMATAN ______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL _______________________

NO JENIS KB JUMLAH %
1 ALAMIAH
2 AKSEPTOR
3 Tidak KB
JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

17
Tabel 6

PEMBERIAN TT PADA IBU HAMIL

DI RT. _____ RW. ______ KELURAHAN ____________

KECAMATAN ______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL _______________________

NO PEMBERIAN TT BAGI IBU HAMIL JUMLAH %

1 Sudah Diberikan

2 Belum Di Berikan

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

18
Tabel 7

PENOLONG PERSALINAN IBU MELAHIRKAN

DI RT. _____ RW. ______ KELURAHAN ____________

KECAMATAN ______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL _______________________

NO PENOLONG PERSALINAN JUMLAH %

1 PERAWAT
2 BIDAN
3 DOKTER
4 DUKUN TERLATIH
5 DUKUN TIDAK TERLATIH
JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

19
Tabel 8

PEMBERIAN MAKANAN TAMBAHAN UNTUK BAYI

DI RT. _____ RW. ______ KELURAHAN ____________

KECAMATAN ______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL _______________________

NO PMT UNTUK BAYI JUMLAH %

1 TIDAK DAPAT
2 SUDAH DAPAT
3 BELUM DAPAT
JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

20
Tabel 9

KEBIASAAN MEMBUANG SAMPAH DI SETIAP RUMAH

DI RT. _____ RW. ______ KELURAHAN ____________

KECAMATAN ______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL _______________________

NO KEBIASAAN MEMBUANG SAMPAH JUMLAH %

1 Tempat Sampah
2 Sembarang Tempat
3 Bakar
4 Timbun
JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

21
Tabel 10

KEBIASAAN BEROBAT PENDUDUK BILA SAKIT

DI RT. _____ RW. ______ KELURAHAN ____________

KECAMATAN ______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL _______________________

NO TEMPAT BEROBAT JUMLAH %

1 PUSTU
2 PUSKESMAS
3 RUMAH SAKIT
4 PERAKTEK DOKTER
5 PERAKTEK PERAWAT / BIDAN
6 DUKUN TERLATIH
7 BELI OBAT SENDIRI
8 OBAT TRADISIONAL
JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

22
Tabel 11

STATUS KEPEMILIKAN WC KELUARGA

DI RT ________ RW __________KELURAHAN____________

KECAMATAN _______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL _________________

NO WC KELUARGA JUMLAH %

1. WC dengan septik tank

2. WC tanpa septic tank

3. Tidak memiliki WC

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

23
Tabel 12

SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

DI RT ____________ RW ____________ KELURAHAN ___________

KECAMATAN ______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL ______________

SALURAN PEMBUANGAN AIR JUMLAH %

No
LIMBAH

1. Parit / Comberan

2. Bak Penampungan

3. Sembarangan Tempat

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

24
TABEL 13

SUMBER AIR MINUM KELUARGA

DI RT _____________ RW ____________ KELURAHAN___________

KECAMATAN ________________ KOTA PAREPARE

TANGGAL __________________

SUMBER AIR MINUM

No JUMLAH %
KELUARGA

1. PDAM / Ledeng

2. Sumur

3. Galon

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

25
TABEL 14

JARAK SUMBER AIR MINUM DENGAN WC

DI RT ___________ RW _____________KELURAHAN _____________

KECAMATAN _______________KOTA PAREPARE

TANGGAL ________________

No. SUMBER AIR MINUM DARI WC JUMLAH %

1. Kurang dari 5 Meter

2. Antara 5 – 10 meter

3. Lebih dari 10 meter

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

26
TABEL 15

STRUKTUR BANGUNAN RUMAH

DI RT ___________ RW _____________KELURAHAN ____________

KECAMATAN ______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL ___________

No. BANGUNAN RUMAH JUMLAH %

1. Permanen

2. Semi Permanen

3. Non Permanen

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

27
TABEL 16

SIRKULASI UDARA DALAM RUMAH

DI RT ___________ RW _____________ KELURAHAN __________

KECAMATAN _____________ KOTA PAREPARE

TANGGAL _______________

No. VENTILASI DALAM RUMAH JUMLAH %

1. Baik

2. Sedang

3 Kurang

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

28
TABEL 17

PENCAHAYAAN RUMAH PADA SIANG HARI

DI RT ___________ RW ____________ KELURAHAN __________

KECAMATAN _____________ KOTA PAREPARE

TANGGAL _______________

NO. PENCAHAYAAN RUMAH PADA JUMLAH %

SIANG HARI

1. Baik

2. Sedang

3. Buruk

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

29
TABEL 18

PENERANGAN RUMAH PADA MALAM HARI

DI RT _____________ RW ____________ KELURAHAN ___________

KECAMATAN _______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL ________________

NO. PENCAHAYAAN RUMAH PADA JUMLAH %

MALAM HARI

1. Baik

2. Sedang

3. Buruk

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

30
TABEL 19

KEBIASAAN HIDUP YANG KURANG SEHAT

DI RT ___________ RW ___________ KELURAHAN____________

KECAMATAN _______________KOTA PAREPARE

TANGGAL ______________

NO. KEBIASAAN HIDUP YANG KURANG JUMLAH %

/ TIDAK SEHAT

1. Merokok

2. Minum-minuman keras

3. Narkoba

4. Kebiasaan hidup lain

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

31
TABEL 20
KELUHAN PENYAKIT YANG DIDERITA PENDUDUK
DI RT ______ RW _______KELURAHAN ____________

KELUHAN
PENYAKIT
YANG KK IK AK JUMLAH %
NO. DIDERITA
PENDUDUK

1. Penyakit
Saluran
Pencernaan

2. Penyakit
Saluran
Pernapasan

3. Gangguan
Sistem Tubuh
Lainnya

4. Stroke

5. Reumatik

6. Hipertensi

7. Batu Ginjal

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

32
TABEL 21

JUMLAH HEWAN PELIHARAAN PENDUDUK

DI RT ________ RW __________ KELURAHAN _____________

KECAMATAN ____________ KOTA PAREPARE

TANGGAL __________________

NO LOKASI TERAWAT TIDAK TERAWAT

DAN JUMLAH %
KONDISI
KANDANG JUMLAH % JUMLAH %

1. Kolong
Rumah

2. Luar Rumah

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

33
TABEL 23

JUMLAH ANGKA DATA STATISTIK KESEHATAN PENDUDUK

SATU TAHUN BERJALAN

DI RT _______ RW _______ KELURAHAN _____________

KECAMATAN ______________ KOTA PAREPARE

TANGGAL _________________

NO. DATA STATISTIK KESEHATAN JUMLAH %

1. FERTILITAS/ KELAHIRAN

2. MORBIDITAS/KESAKITAN

3. MORTALITAS/ KEMATIAN

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

34
TABEL 24

JUMLAH IMUNISASI BAYI PENDUDUK

DI RT _______ RW ___________ KELURAHAN _________

KECAMATAN _____________ KOTA PAREPARE

TANGGAL ______________

NO. IMUNISASI JUMLAH %

1. LENGKAP

2. BELUM LENGKAP

3. TIDAK LENGKAP

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

35
TABEL 25

JUMLAH PENIMBANGAN BALITA

DI RT ________ RW ________ KELURAHAN___________

KECAMATAN_____________ KOTA PAREPARE

TANGGAL_____________

NO PENIMBANGAN BALITA JUMLAH %

1. TERATUR

2. TIDAK TERATUR

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

36
TABEL 26

JUMLAH PENGELUARAN PENDUDUK

DI RT ________ RW ________ KELURAHAN__________

KECAMATAN__________KOTA PAREPARE

TANGGAL _____________

NO. TINGKAT PENGELUARAN JUMLAH %

1. < 300. 0000

2. >300.000 – 500.000

3. >500.000 – 1.000.000

4. >1.000.000 – 2.000.000

5. <2.000.000

JUMLAH

n=

Sumber Data :

Kesimpulan :

37
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

38
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

39
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

40
 PRIORITAS MASALAH / SKORING

______________________________________________________________________________

Kriteria Penapisan

Tersedia Sumber

Sumber daya peralatan

Jumlah yang beresiko

Pendidikan kesehatan

program pemerintah
Sesuai dengan peran

Sumber daya tempat

Kemungkinan untuk

Kemungkinan untuk

Sumber daya waktu

Sumber daya orang

Perawat komunitas

Sumber daya dana

Minat masyarakat
Besarnya resiko

Jumlah skore
Sesuai dengan
Diagnosa Keperawatan

diatasi
komunitas

Resiko Timbulnya penyakit

Resiko terjadinya peningkatan

angka kesakitan pada lansia
Potensi masyarakat dalam
meningkatkan kesehatan balita

Keterangan :
Skare :0–5
0 : Paling rendah
5 : Paling tinggi

41
 PRIORITAS MASALAH / SKORING

______________________________________________________________________________

Kriteria Penapisan

Tersedia Sumber

Sumber daya peralatan

Jumlah yang beresiko

Pendidikan kesehatan

program pemerintah
Sesuai dengan peran

Sumber daya tempat

Kemungkinan untuk

Kemungkinan untuk

Sumber daya waktu

Sumber daya orang

Perawat komunitas

Sumber daya dana

Minat masyarakat
Besarnya resiko

Jumlah skore
Sesuai dengan
Diagnosa Keperawatan

diatasi
komunitas

Resiko Timbulnya penyakit

Resiko terjadinya peningkatan

angka kesakitan pada lansia
Potensi masyarakat dalam
meningkatkan kesehatan balita

Keterangan :
Skare :0–5
0 : Paling rendah
5 : Paling tinggi

42
 PRIORITAS MASALAH / SKORING

______________________________________________________________________________

Kriteria Penapisan

Tersedia Sumber

Sumber daya peralatan

Jumlah yang beresiko

Pendidikan kesehatan

program pemerintah
Sesuai dengan peran

Sumber daya tempat

Kemungkinan untuk

Kemungkinan untuk

Sumber daya waktu

Sumber daya orang

Perawat komunitas

Sumber daya dana

Minat masyarakat
Besarnya resiko

Jumlah skore
Sesuai dengan
Diagnosa Keperawatan

diatasi
komunitas

Resiko Timbulnya penyakit

Resiko terjadinya peningkatan

angka kesakitan pada lansia
Potensi masyarakat dalam
meningkatkan kesehatan balita

Keterangan :
Skare :0–5
0 : Paling rendah
5 : Paling tinggi

43
RUMUSAN DIAGNOSA

44
 PERENCANAAN KEPERAWATN KOMUNITAS

Diagnosa Evaluasi
Rencana Hari /
No. keperawatan Tujuan Sasaran Strategi Tempat Kriteria Standar
kegiatan Tanggal
Komunitas

45
 Diagnosa Evaluasi
Rencana Hari /
No. keperawatan Tujuan Sasaran Strategi Tempat Kriteria Standar
kegiatan Tanggal
Komunitas

46
 Diagnosa Evaluasi
Rencana Hari /
No. keperawatan Tujuan Sasaran Strategi Tempat Kriteria Standar
kegiatan Tanggal
Komunitas

47
 Diagnosa Evaluasi
Rencana Hari /
No. keperawatan Tujuan Sasaran Strategi Tempat Kriteria Standar
kegiatan Tanggal
Komunitas

48
 Diagnosa Evaluasi
Rencana Hari /
No. keperawatan Tujuan Sasaran Strategi Tempat Kriteria Standar
kegiatan Tanggal
Komunitas

49
 Diagnosa Evaluasi
Rencana Hari /
No. keperawatan Tujuan Sasaran Strategi Tempat Kriteria Standar
kegiatan Tanggal
Komunitas

50
 PELAKSANAAN

No Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi

51
No Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi

52
No Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi

53
No Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi

54
55
LAMPIRAN SURAT

YAYASAN SENTOSA IBU

AKADEMI KEPERAWATAN FATIMA
JL. Ganggawa no. 22 telp. (0241) 22167 parepare 91111

Parepare, ______________________

No : ________________
Lampiran : ________________
Perihal : Pemberitahuan Praktek Keperawatan Komunitas AKPER Fatima Parepare

Kepada Yth.
Bapak RW _____
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Praktik Keperawatan Komunitas dan Keluarga
Akademi Keperawatan Fatima Parepare tahuun ajaran _______ / ________, maka pengelolah
AKPER Fatima Parepare pada kesempatan ini memberitahukan bahwa pelaksanaan Praktik
Keperawatan Komunitas dan Keluarga akan dilaksanakan pada :

Tanggal : _______________________
Tempat : _______________________
Kelurahan : _______________________
Kecamatan : _______________________
Lamanya Praktek : _______________________

Untuk menyukseskan kegiatan tersebut maka kami mohon kesediaan bapak RW _____
untuk memberikan kesempatan kepada kami untuk mengadakan Praktek Keperawatan
Komunitas dan Keluarga di wilaya kerja bapak. Khususnya di RW ______.Besar harapan kami
kiranya bapak dapat membantu memperlancar kegiatan ini.
56
 Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami
Direktur AKPER Fatiama Parepare

Yenny Djeny Randa, S.Kep, Ns.

NIDN. 09 0406 7002
Tembusan :
1. Bapak Camat _________
2. Kepala Puskesmas ______________
3. Bapak RW ________
4. Bapak RT ________

57
LAMPIRAN SURAT

PEMERINTAH KOTA
Parepare ____________________
No : ________________
Lampiran : ________________
Perihal : Pembukaan Praktek Keperawatn
Komunitas dan keluarga AKPER Fatima Parepare
Kepada
Yth. Camat __________
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Praktik Keperawatan Komunitas dan Keluarga
Akademi Keperawatan Fatima Parepare tahuun ajaran _______ / ________, kami panitia
pelaksana PKL AKPER Fatima Parepare mengundang bapak untuk memberikan sambutan pada
pelaksanaan pembukaan praktek keperawatan komunitas dan keluarga akan dilaksanakan pada

Hari / Tanggal : _______________________

Tempat : _______________________
Jam : _______________________

Demikian kami sampaikan, Kehadiran bapak merupakan dukungan bagi kami atas
perhatian dan kerjasama yang bai kami ucapkan banyak terima kasih.

Direktur AKPER Fatiama Parepare Lurah

Yenny Djeny Randa, S.Kep, Ns. TTD

NIDN. 09 0406 7002

58
LAMPIRAN SURAT

YAYASAN SENTOSA IBU

AKADEMI KEPERAWATAN FATIMA
JL. Ganggawa no. 22 telp. (0241) 22167 parepare 91111

Parepare, ______________________

No : ________________
Lampiran : ________________
Perihal : Musyawarah Masyarakat Desa

Kepada Yth.
Bapak / Ibu __________
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Musyawara Masyarakat Desa Praktik Keperawatan
Komunitas dan Keluarga Akademi Keperawatan Fatima Parepare tahuun ajaran _______ /
________, maka kami panitia pelaksana PKL AKPER Fatima Parepare mengundan Bapak / Ibu/
Saudara(i) untuk menghadiri Musyawara Masyarakat Desa Praktik Keperawatan Komunitas dan
Keluarga akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : _______________________

Tempat : _______________________
Jam : _______________________

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima
kasih.

59
 Hormat Kami
Ketua Sekertaris

TTD TTD
Mengetahui
Direktur AKPER Fatiama Parepare LURAH

Yenny Djeny Randa, S.Kep, Ns. TTD

NIDN. 09 0406 7002

60
LAMPIRAN
DAFTAR HADIR
MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA

NO NAMA MAHASISWA TINGKAT PARAF KETERANAGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

61
LAMPIRAN
DAFTAR HADIR
PELATIHAN / PENYULUHAN / BAKTI SOSIAL

NO NAMA MAHASISWA TINGKAT PARAF KETERANAGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

62