PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

RSUD Dr. H. SOEWONDO KABUPATEN KENDAL

Jl.Laut No.21 , Telp. (0294)381433, Fax. (0294)381573, Kode Pos 51311 Kendal
LEMBAR PEMBERIAN OBAT RAWAT INAP

Nama Pasien : ………………………………………… L/P BB/TB :……………..……………………….. Cek 7 Benar :

Tgl Lahir : ………………………………………… Ruang :……………..……………………….. 1. Benar Pasien □ 5. Benar Cara
No CM : ………………………………………… Tgl.Mondok :……………..… ….s/d…. ….. 2. Benar Obat □ 6. Benar Informasi
Alamat : ………………………………………… Diagnosa :……………..……………………….. 3. Benar Dosis □ 7. Benar Dokumen
4. Benar Waktu □

1 2 3 4 5 6
Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf Paraf
Tgl Nama Obat Dosis Rute

Perawat

Perawat

Perawat

Perawat

Perawat
Pasien

Pasien

Pasien

Pasien

Pasien

Pasien
Jam Jam Jam Jam Jam Jam
Lembar Ke - …………………
 PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

SOEWONDO KABUPATEN KENDAL

(0294)381433, Fax. (0294)381573, Kode Pos 51311 Kendal
MBERIAN OBAT RAWAT INAP

Cek 7 Benar :
5. Benar Cara □
6. Benar Informasi □
7. Benar Dokumentasi □

6
Paraf
Reaksi Obat yang Tidak

Perawat
Diharapkan
 Tgl
Nama Obat
PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT

Dosis
Rute
Jam

Pasien
1

Perawat 1
Paraf

Perawat 2
Jam

Pasien
2

Perawat 1
Paraf

Perawat 2
Jam

Pasien
3

Perawat 1
Paraf

Perawat 2
Jam

Pasien
4

Perawat 1
Paraf

Perawat 2
Jam

Pasien
5

Perawat 1
Paraf

Perawat 2
Jam

Pasien
6
Para
6
Paraf
Reaksi Obat yang

Perawat 1

Perawat 2
Tidak Diharapkan