UPT PUSKESMAS MUARA BENGKAL

LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL

Bulan :
FASKES ALAMAT FASKES NAMA PENYEHAT JENIS KELAMIN KLIEN
NO NAMA KLIEN
TRADISIONAL TRADISIONAL TRADISIONAL LAKI-LAKI
BENGKAL
N TRADISIONAL

JENIS KELAMIN KLIEN

JENIS PENYAKIT METODE CARA PELAYANAN
PEREMPUAN

Muara Bengkal

Mengetahui
Ka. UPT Puskesmas Muara Bengkal

dr.Jupri Sartika
NIP.19810612 201001 1 018
 UPT PUSKESMAS MUARA BENGKAL
LAPORAN FASILITAS KESEHATAN TRADISIONAL

Bulan :
NAMA FASKES ALAMAT FASKES NO.IZIN FASKESTRA DAN NAMA PENYEHAT
NO TRADISIONAL TRADISIONAL MASA BERLAKU TRADISIONAL
ENGKAL
TRADISIONAL

JENIS PELAYANAN JAM PELAYANAN

TRADISIONAL

Muara Bengkal

Mengetahui
Ka. UPT Puskesmas Muara Bengkal

dr.Jupri Sartika
NIP.19810612 201001 1 018
 UPT PUSKESMAS MUARA BENGKAL
LAPORAN OBAT TRADISIONAL DAN ALAT YANG DIGUNAKAN PENYEHAT TRADISION

Bulan :
NAMA PENYEHAT OBAT / RAMUAN YANG DIGUNAKAN
NO ALAMAT PRAKTEK
TRADISIONAL NAMA DAERAH

Keterangan :
Obat / Ramuan disebutkan tanamam atau bahan yang digunakan
AS MUARA BENGKAL
T YANG DIGUNAKAN PENYEHAT TRADISIONAL

AT / RAMUAN YANG DIGUNAKAN ALAT YANG KET

NAMA INDONESIA DIGUNAKAN

Muara Bengkal

Mengetahui
Ka. UPT Puskesmas Muara Bengkal

dr.Jupri Sartika
NIP.19810612 201001 1 018
 UPT PUSKESMAS MUARA BENGKAL
LAPORAN PEMILIK LAHAN TANAMAN OBAT KELUARGA ( TOGA )

Bulan :
NAMA PEMILIK LAHAN
NO ALAMAT LUAS LAHAN TOGA
TOGA
MAS MUARA BENGKAL
ANAMAN OBAT KELUARGA ( TOGA )

JENIS TANAMAN OBAT KETERANGAN

NAMA DAERAH NAMA INDONESIA

Muara Bengkal

Mengetahui
Ka. UPT Puskesmas Muara Bengkal

dr.Jupri Sartika
NIP.19810612 201001 1 018
 POKJA ADMEN
BAB I

JENIS DOKUMEN
NAMA DOKUMEN PENANGGUNG JAWAB
NO TANGGAL DISERAHKAN
SK/Dokumen Internal/ BAB
KAK/SOP/DAUN/……..

Keterangan : Muara Bengkal

1. STPT : Surat Tanda Penyehat Tradisional
2. STRTKT : Surat Tanda Registrasi Tenaga Kesehatan Tradisional Mengetahui
3. SIPTKT : Surat Izin Praktik Tenaga Kesehatan Tradisional Ka. UPT Puskesmas Muara Beng

dr.Jupri Sartika
NIP.19810612 201001 1 018
 TANGGAL DITERIMA KETERANGAN

Mengetahui
PT Puskesmas Muara Bengkal

dr.Jupri Sartika
P.19810612 201001 1 018