Anda di halaman 1dari 1

PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RESIKO JATUH

PADA PASIEN POLIKLINIK GET UP AND GO TEST

Nama Pasien : ………………………………………………………….


Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
No. Rekam Medis : ………………………………………………………….
Umur / Jenis Kelamin : ……….. Th, L / P
Diagonsa Medis : ………………………………………………………….
Kelas / Ruang : …………………………………………………………
Tanggal / Jam : ………………………………... / ….. : ….. WIB

A. Pengkajian
No. Penilaian / Pengkajian Ya Tidak
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung.
a.
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripod, kursi roda, orang
lain)

b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi roda atau
meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk.

B. Hasil

Hasil Penilaian / Pengkajian Ket.


Tidak beresiko Tidak ditemukan a & b
Resiko Rendah Ditemukan salah satu dari a / b
Resiko Tinggi Ditemukan a & b

C. Tindakan

TTD / Nama
Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak Petugas
Tidak beresiko Tidak ada Tindakan

.
Resiko Rendah Edukasi

Resiko Tinggi Pasang Pita Kuning

Edukasi