Mutu
Mutu
B. INDIKATORAREAMANAJEMEN
NO. AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 IAM 1 Pengadaan rutin peralatan kesehatan Ketersediaan obat esensial di Rumah
dan obat untuk memenuhi Keb. Sakit
2 IAM 2 Pelaporan yang diwajibkan oleh Ketepatan waktu laporan insiden
Pasien
peraturan per Undang - undangan keselamatan pasien
3 IAM 3 (dipantau
Manajemen oleh sekretariatan)
Resiko FMEA setahun sekai
4 IAM 4 Manajemen penggunaan Utilisasi Ruang VVIP
Sumberdaya
5 IAM 5 Harapan dan kepuasan Pasien dan Kepuasan pasien/ keluarga terhadap
keluarga berbagai factor pendukung pelayanan di
6 IAM 6 Harapan dan kepuasan Pegawai Kepuasan karyawan yang terhadap
rumah sakit
berbagai factor pendukung kinerja di
7 IAM 7 Demografi Pasien dan Diagnostik 10 Penyakit terbanyak di Klinik Rawat
rumah sakit
8 Klinik
IAM 8 Manajemen Keuangan Jalan ratio.
Current
9 IAM 9 Pencegahan dan Pengendalian Kepatuhan penggunaan APD
peristiwa yang membahayakan
keselamatan pasien, keluarga pasien
C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN
dan staf.
NO. AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR
1 SKP1 Proses Identifikasi pasien dg benar Pemahaman pasien baru rawat inap
terhadap pemakaian gelang identitas
1
2 SKP2 Meningkatkan Komunikasi yang Kepatuhan DPJP dalam melakukan
efektif verifikasi setelah melakukan komunikasi
verbal/ pertelepon antara dokter dan
perawat dalam waktu ≤ 24 jam pada
pasien baru rawat inap
3 SKP3 Meningkatkan Keamanan Obat yang Kepatuhan petugas dalam
perlu diwaspadai melaksanakan Pengecekan ganda pada
pemberian obat high alert
4 SKP4 Memastikan lokasi pembedahan yang Kepatuhan petugas melakukan site
benar, prosedur yang benar dan pada marking pada tindakan pembedahan
2
IAK 6 Kesalahan Medis dan KNC 9 Tidak ada kejadian Sentinel, KTD, KNC, dan KPC
IAK 7 Anesthesi dan Penggunaan 10 Kelengkapan Informed Consent anastesi
IAK 8 Penggunaan
Sedasi darah dan 11 Kejadian Reaksi Tranfusi
produk darah
IAK 9 Ketersediaan, isi dan 12 Ketepatan waktu pelayanan dokumen Rekam Medis
penggunaan Catatan medic pasien Rawat Inap dalam waktu ≤ 10 Menit
IAK 10 Pencegahan dan control 13 Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi
infeksi 14 Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
pemilahan antara sampah medis dan non medis.
B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN
IAM 1 Pengadaan rutin peralatan 1 Persentase tidak terealisasinya pengadaan obat
kesehatan dan obat untuk sesuai perencanaan kebutuhan farmasi.
memenuhi Keb.
IAM 2 Pelaporan yangPasien
diwajibkan 2 Ketepatan waktu dan kelengkapan
oleh Penyajian laporan keuangan
3 Waktu penyerahan laporan indicator Mutu dari unit
Peraturan per Undang-
ke Tim PMKP
IAM 3 undangan
Manajemen Resiko 4 Kemampuan menangani BBLR 1500–2500 gram
(dipantau oleh sekretariatan) 5 Angka Kematian Ibu Melahirkan
6 Angka pelaporan insiden ≤ 2x24jam
IAM 4 Manajemen penggunaan 7 Angka kepatuhan petugas disetiap Unit/ Bagian
sumber daya pengguna layanan loundry dalam melakukan
pemilahan linen kotor dan linen bernoda.
8 Kepatuhan perawat dalam melakukan management
nyeri selama pasien dirawat
9 Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas
oleh sekertariatan setelah di disposisi oleh direktur
10 Respon ≤3 hari tehnik Elektromedis dalam
time petugas
dalam waktu
menanggapi laporan kerusakan alat.
11 Terlaksananya proses penghapusan arsip sesuai
waktu yang ditetapkan.
12 Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic
rawat inap (retrieval) oleh petugas rekam medik, yang
13 dipinjam
Ketepatanoleh bagian
entry data /billing
unit lain Rawat≤Inap
dalam waktu
pelayanan 15 mnt.
IAM 8 Klinik
Manajemen Keuangan 22 wilayah kabupaten
Ketidaksesuaian Mojokerto.barang inventaris dengan
pengadaan
APB (Anggaran pendapatan belanja)
23 Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim
pada pasien rawat jalan tanggungan.
24 Kelengkapan berkas administrasi pada pasien pulang
rawat inaptanggungan asuransi
IAM 9 Pencegahan dan 25 Tempat tidur dengan pengaman
Pengendalian peristiwa yang 26 Respon Time pelayanan security dalam menanggapi
membahayakan keselamatan laporan kejadian
C. SASARANKESELAMATANPASIEN
pasien, keluarga pasien dan
SKP1 Proses Identifikasi pasien 1 Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya
staf.
dengan benar penggunaan gelang identitas pada pasien baru Rawat
SKP2 Meningkatkan Komunikasi 2 Penggunan metode SBAR saat menerima telpon
Inap
yang
SKP3 Meningkatkan Keamanan 3 Kepatuhan pelabelan obat High Alert
Efektif
Obat yang perlu diwaspadai
SKP4 Memastikan lokasi 4 Tidak ada kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien
pembedahan yang benar, pada tindakan operasi.
4
b) Jika populasi 320 – 639 ( 20 % total populasi)
c) Jika populasi 64 – 319 ( jumlah sampel perbulan 64)
d) Jika populasi < 64 ( jumlah sampel perbulan 100%populasi)
F. Sosialisasi Indikator Mutu ke Unit Terkait.
Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direksi dan disepakati bersama dilakukan
sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan tindak lanjut. Sosialisasi
indicator mutu antara lain dilaksanakan diwebsite, media informasi, majalah dinding (mading)
dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan.
G. Uji Coba / Trial Indikator Mutu
Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan atau dalam
waktu yang telah ditentukan.
H. Revisi dan Menyepakati Bersama
Revisi dari hasil uji coba indicator mutu terpilih dari unit terkait.
I. Implementasi Indikator Mutu
Penerapan indicator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam rangka
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
J. Validasi Indikator Mutu
Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan cara
yang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang digunakan alam prosedur
dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang diinginkan / sesuai target (minimal sesuai
dengan standar pelayanan minimal rumah sakit - SPM RS). Apakah data atau informasi yang
disajikan sudah sesuai dengan keadaan senyatanya.
Jumlah sample validasi yang digunakan :
1) Jika sampel 1-16, maka 100 % dijadikan sampel.
2) Jika sampel 17-160, maka minimal sampe 16% atau 10%.
3) Jika sampel 161– 480,maka sampel 10%.
4) Jika sampel > 480, maka sampel 48.
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu :
1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang
berkompeten dengan dukungan teknologi.
2) Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal.
3) Validasi data dilakukan saat :
a. Implementasi pengukuran proses baru.
b. Publikasi data.
c. Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan.
d. Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui.
e. Sumber dan subyek pengumpulan data berubah.
5
4) Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi
kesamaan atau perbedaan secara signifikan.
5) Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh
orang kedua.
6) Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi
cukup jauh, maka bias melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi
jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%.
Dengan rumus akurasi :
Jumlah Temuan
x 100%
Total Sampel
a. Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10%
b. Data hasil ketidakakurasian ≥ 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian
diimplementasikan kepada unit terkait, setelah correctiveaction dilakukan ;
lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai >90%
Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran
frekuensi analisa data oleh unit.
7) Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective raction sesuai dengan
kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh
Direktur.
8) Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data
statistic deskriptif.
9) Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur Rumah
Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk
kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabelitas data.
K. Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indicator
mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan lengkap pelaksanaan
indicator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan. Pelaporan berisi laporan hasil
pelaksanaan indicator mutu pada unit terkait.
a) Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan.
b) Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 (tiga) bulan.
c) Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 (satu) tahun.
L. Analisa Data Indikator Mutu
Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target).
Instrumen atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang
digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir.
M. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan atau Tri Bulanan
6
Rapat tinjauan manajemen / rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah kegiatan
koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan indikator mutu pada unit
tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan direksi dalam membahas, mengevaluasi,
dan melakukan tindak lanjut mengenai indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3
(tiga) bulan.
N. Bencmarking
Bencmarking = uji standar mutu = menguji atau mambandingkan standar mutu yang telah
ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain : Benchmarch dengan badan akreditasi (badan
hukum dan perundangan, benchmark dengan literature dan base practice, benchmark dengan
standar. Dengan melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa
jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses
yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan
perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practice. Benchmarking ada dua jenisnya yaitu :
1) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang
berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal
benchmarking pada unit kerja di RSI Sakinah Mojokerto adalah :
a. Indikator sasaran mutunya sama.
b. Unitnya setipe pada RSI Sakinah Mojokerto.
c. Jenis layanan setipe.
d. Periode frekuensi pengukuran data sama
2) Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses
dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking :
a. Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type B.
b. Type organisasi rumah Sakit sama dibawah naungan NU.
c. Hubungan kompetitif.
d. Jenis pasien yang dilayani.
e. Ukuran organisasi.
f. Lokasi geografis.
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat
bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk
menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus
PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar, dilakukan langkah sesuai siklus PDCA :
Plan : Plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
Do : Lakukan trial selama 3 bulan
Cek : Cek / diukur penggunaannya selama 3 bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat
sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak.
Action : Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut.
7
N. Publikasi Data Indikator Mutu
Publikasi Data Indikator Mutu antara Lain website, media Informasi, mading dan sosialisasi
baik tertulis maupun lisan. Hasil pencapaian indicator mutu dilakukan sosialisasi kepada unit
terkait. Agar unit terkait data melakukan tindak lanjutan angka capaian indicator mutu yang telah
didapat.
O. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan pengumpulan informasi
secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu sehingga dapat mengidentifikasi
persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan telah berhasil atau belum (Lienert,2002) dan
dijadikan koreksi untuk penyempurnaan indicator mutu selanjutnya. Hasil pengukuran lebih tinggi
/ lebih rendah dari target diterima € dikomunikasikan € upaya perbaikan (Pancheon,2008).
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan dan pengungkapan masalah kinerja
program / proyek untuk memberikan umpan balik bagi peningkatan kualitas kinerja program /
proyek dalam program menjaga mutu, pelaksanaan kegiatan ini tercakup dalam suatu siklus
kegiatan tertentu yang dikenal dengan nama siklus PDSA (Plan, Do, Study, Action).
PDSA merupakan rangkaian kegiatan yang terdiri dari penyusunan rencana kerja,
pelaksanaan rencana kerja, pemeriksaan pelaksanaan rencana kerja, serta perbaikan yang
dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan untuk lebih meningkatkan mutu
pelayanan kebidanan yang diselenggarakan. Proses pelaksanaan monitoring dan evaluasi
dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien menggunakan 5 (lima) siklus yaitu :
1) Design Tahap dalam siklus layanan dan sebuah element yang penting didalam suatu
perubahan dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien, peran design
dalam proses perubahan dapat dijelaskan sebagai perancangan dari fungsi proses
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSI Sakinah Mojokerto.
2) Meassure Untuk menilai dari suatu design yang telah dibuat dilakukan proses
meassure yaitu pengukuran terhadap proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien
yang dapat menentukan kinerja sekarang dan sebelum mengalami perubahan dalam
pelaksanaan penialian tersebut menggunakan internal database.
3) Assess Data dari unit yang telah dimasukkan dalam internal data base kemudian
dilakukan analisa terhadap data tersebut dengan menyesuaikan dengan SPO dan
informasi yang ditampilkan. Untuk dilakukan validasi dari data yang di input apakah
sudah sesuai dengan SPO yang ada. Sehingga dapat dilakukan perbandingan pada
informasi yang muncul dan dapat diambil keputusan untuk perbaikan pada prioritas.
4) Improvement Dari data yang telah dikumpulkan dilakukan perbaikan inovasi yang
dapat memunculkan trobosan baru dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
sehingga dapat diputuskan proses perbaikan selanjutnya.
5) Redesign Perbaikan dari keseluruhan proses yang ada dalam siklus monitoring dan
evaluasi harus bersifat mencakup pada semua aspek yang berkaitan dengan proses
8
PMKP, proses ini terus berputar sehingga dapat memonitoring dan mengevaluasi suatu
progam yang berjalan sesuai dengan pedoman yang ada.
P. Pelaporan Ke Direksi
Pelaporan hasil pelaksanaan indicator mutu di unit terkait yang telah direkapitulasi oleh kepala
ruang kepada komite mutu dilaksanakan setiap 1(satu) bulan sekali. Dari laporan tiap unit, hasil
pelaksanaan indikator mutu dilakukan validasi oleh komite mutu untuk kemudian dilaporkan kepada
direksi setiap 3 (tiga) bula sekali. Setiap tahun dilakukan pelaporan hasil akhir pencapaian
peningkatan mutu RS kepada Pengurus Kumkes
BAB 2
TATALAKSANA
Program
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Formula
Target Pengukuran Indikator
Sumber data
Target Sampel / Tempat Pengambilan Data
Metodologi Pengumpulan Data
9
Pengumpul Data
Rencana Analisa
Judul Indikator
Program
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Tipe Indikator
Jenis Indikator
Numerator
Denumerator
Formula
Target Pengukuran Indikator
Sumber data
Target Sampel / Tempat Pengambilan
Data
Metodologi Pengumpulan Data
10
Pengumpul Data
Rencana Analisa
11
2) Formulir laporan bulanan (form B) rumah sakit diisi oleh Manager / Section Manager/
Penanggung jawab unit terkait/ Chief berdasarkan pada data-data yang ada pada
form.A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya tanggal 10 bulan
berikutnya pada komite mutu.
3) Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indicator mutu
berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada komite mutu
selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya.
4) Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite
mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indicator mutu
utama/ unit oleh komite mutu ke dalam Formulir C yang sudah disediakan.
5) Hasil analisa rekapitulasi (selesai dikomite mutu sampai tanggal 15). Dari indicator mutu
pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambat-
lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya.
KOMITE
MUTU
DIREKTUR
PENGURUS
KUMKES
1) Sensus Harian Indikator Mutu Rumah Sakit (Format sederhana unit terkait, A1, A2, A3)
dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggung jawab format sensus harian
indicator mutu adalah kepala ruangan unit terkait.
2) Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada
kepala Instalasi/ kabag unit terkait.
3) Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh manajer/ kabag/ kasi/ kepala
instalasi/ penjabat unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A1, A2,
A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada komite mutu.
12
4) Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi
dan dimasukkan kedalam formulir C yang sudah disediakan.
5) Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan
menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapitulasi
dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh komite mutu.
6) Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh komite mutu harus
dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut.
7) Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap
1 tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut.
J. Analisa Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit :
a. Pemeriksaan tentang kelengkapan dankebenaran laporan yang diterima. Hal ini
penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistic.
b. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja
sedang yang baik tidak perlu diperhatikan.
c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun
tabel umum, barchart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data
tersebut dapat dipilih kecenderungan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur
untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai pada bulan
tertentu perlu diketahui beberapa angka sederhana yang ada pada statistic
deskriptif, antara lain angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar
Deviasi), dan rentang (range). Pengukuran cara sederhana ini disebut time series
analysis (analisis kecenderungan menurut waktu).
13
BAB 3
DOKUMENTASI
BAB 4
14
PENUTUP
Keberadaan suatu indicator untuk mengukur mutu pelayanan di rumah sakit akan
mempunyai manfaat yang sangat banyak bagi pengelolaan rumah sakit, terutama untuk
mengukur kinerja rumah sakit itu sendiri (self assessment). Manfaat tersebut antara lain sebagai
alat untuk melaksanakan manajemen kontrol dan juga sebagai alat untuk mendukung
pengambilan keputusan di dalam rangka perencanaan kegiatan untuk masa yang akan datang.
Namun fungsinya hanya sebagai alat pemandu. Upaya peningkatan mutu tetap harus
merupakan kesepakatan/ komitmen diantara seluruh karyawan dan pimpinan rumah sakit.
Dengan semakin berkembangnya globalisasi, maka persaingan antar rumah sakit juga
akan semakin sengit, oleh karena itu implementasi suatu indikator rumah sakit akan menjadi
suatu kebutuhan. Pengelola yang ingin unit kerjanya tetap berada didepan dalam persaingan
yang terus meningkat harus dapat memanfaatkan brerbagai instrument mutu.
LAMPIRAN 1
FORM A. Sensus Harian Indikator Mutu Dari Unit Kepada Komite Mutu
SENSUS HARIAN INDIKATOR SASARAN MUTU
15
Unit :………
Judul Indikator Area :………
(misal kelengkapan pengkajian awal pasien baru di igd dalam 24 jam – area klinis).
Bulan :………
Tahun :………
Area Monitor :……… (Rawat jalan/ Rawat Inap, dll)
Sumber Data :……… (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll)
Sample Size :………
Jika ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), Jika 320 – 639 ( 20% total populasi), Jika 64– 319 (jumlah
sampel perbulan 64),
Jika< 64 (jumah sampelperbulan 100% populasi)
(................................................)
(................................................)
LAMPIRAN 2
16
FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Manager / section Manager – Penanggung Jawab Unit
Terkait / Chief) Ke Komite Mutu.
Target tercapai
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
Rekomendasi
…………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………….……
Tindak lanjut
…………………………………………………………………………………………….……
Mojokerto, ………………2017
(ketua/sekretaris)
(……………………..) (………………………….)
17
LAMPIRAN 3
FORM C. Rekapitulasi indikator mutu dari unit ke komite mutu
Unit : …...............................................................................................
Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu)
No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑ HCT MSLH ATB TL
I II III
N D H N D H N D H
Keterangan:
JL : Jenis Layanan ∑HCT : Rerata Hasil Capaian Target
JIM : Judul Indikator Mutu H : Hasil
F : Formula MSLH : Masalah
T : Target ATB : Analisa Tri Bulan
N : Numerator TL : Tindak Lanjut
D : Denumerator
Mojokerto, tanggal…………
Unit pelapor Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua, sekretaris, anggota)
(.......................................) (.......................................)
18
LAMPIRAN 4
FORM. D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI KOMITE MUTU
Area : Area Klinis /Area Management/ Area Keselamatan Pasien*
JenisIndikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu)
No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE ∑HCT MSLH ATB TL
I II III
N D H N D H N D H
Keterangan:
JL : Jenis Layanan ∑HCT : Rerata Hasil Capaian Target
JIM : Judul Indikator Mutu H : Hasil
F : Formula MSLH : Masalah
T : Target ATB : Analisa Tri Bulan
N : Numerator TL : Tindak Lanjut
D : Denumerator
Mojokerto, tanggal…………
Unit pelapor Komite mutu
Nama terang dan tanda tangan Nama terang dan tanda tangan
(ketua, sekretaris, anggota)
(.......................................) (.......................................)
LAMPIRAN 5
19
FORME. Rekapitulasi Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Data Indikator Mutu Rumah Sakit
Nama Indikator Utama :..………………......................
Area :..........................(Klinis/Manajerial/SKP) *PilihSalahSatu
No Jenis Indikator Nilai Pencapai Waktu Gap Tinda Unit Verifikator
Layanan an pemantauan Analisis k Penanggung jawab Komite
sekarang Pencapaian
1 2 3 4 5 Lanjut Unit Nama TTD Nama TT
1) IGD Assesm 75% 50% √ Blm Sosial IGD Dr.A Ariyanto
en i
2)
sosialis -sasi
3)
4) awal
5)
6)
LAMPIRAN 6
20
3 Dimensi o Kelayakan ○ Efisiensi
o Ketersediaan ○ Efektivitas
o Kesinambungan ○ Manfaat
o Ketepatan waktu ○ Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM keperawatan
dalam melakukan pengkajian / Assesment pada saat pasien
masuk RS.
Tergambarnya tanggung jawab perawat dalam melakukan
5 Dasar pemikiran/ literatur Standar Akreditasi
assessment RS
keperawatan dalam 24 jam.
6 Definisi Operasional Assesment awal keperawatan terhadap pasien baru adalah
penilaian yang dilakukan oleh perawat jaga ruangan untuk
memastikan bahwa asuhan Keperawatan yang dilakukan tepat bagi
pasien. Kriteria Assesment awal keperawatan lengkap :
1. Identitas pasien
2. Anamnesis
3. Pemeriksaan fisik
4. Diagnosis Keperawatan
5. Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan Askep
7 Kriteria 6. Inklusi
a. Tanggal/: jam
Seluruh lembar assessment keperawatan pada
7. pasien
Tanda tangan perawat
baru rawat inap.dan nama terang.
b. Eksklusi : Pasien baru yang meninggal < 24 jam, pasien
yang pulang paksa < 24 jam.
8 Tipe Indikator o Struktur ○ Proses
o Outcome ○ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator ○ Ratebased ○ Persentase ○ Lainnya :
10 Numerator Jumlah assesment awal keperawatan pada pasien baru rawat inap
yang terisi lengkap dalam waktu 24 jam.
11 Denominator Total jumlah pasien baru di unit pelayanan rawat inap
12 Cara Pengukuran Jumlah assesmen awal keperawatan yang terisi lengkap dalam
24jam
------------------------------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator 100%
14 Sumber Data Total jumlah pasien
o Medical record baru di unit□pelayanan rawat inap
Sistem pelaporan :
o Catatan data □ Lainnya :
o Laporan Kepuasan pasien
15 TargetsampeldanUkuran o ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): o 320 – 639 (20% total populasi)
o 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
o < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data : Rawat Inap
16 Metodologi Pengumpulan Data √ Retrospektif □ Concurrent
21
17 Pengumpuldata Staf Rawatinap
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, penanggung jawab
rencana analisis : pelayanan akan melakukan analisis data terhadap kepatuhan
perawat dalam mengisi lembar assessment awal keperawatan.
Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman Rawat
Hasil data akan disebarluaskan Inap
pada staf:
22
14 Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan :√ Catatan data
√ Lainnya : lembar expertise □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran o ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Sampel (n) : o 320 – 639 (20% total populasi)
o 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
o < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Tempat pengambilan
Metodologi dataData
Pengumpulan : Instalasi Laboratorium
□ Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpul data Staf instalasi laboratorium
18 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan melakukan
rencana analisis : analisa data terhadap waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium
rutin. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman instalasi
hasil data akan disebarluaskan Laboratorium
pada staf :
23
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Sampel (n) : □ 320-639 (20% total populasi)
√ 64-319 (jumlah sampel per bulan 64), Jumlah pasien yang
dilakukan pemeriksaan foto thorak dalam1bulan antara ± 400
–500 orang
□ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Metodologi Pengumpulan
Tempat pengambilan dataData
: √ Retrospektif
Unit Radiologi □ Concurrent
17 Pengumpul data Staf Unit Radiologi
18 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai Data dikumpulkan setiap bulan, kemudian PIC akan
rencana analisis : melakukan analisa data terhadap waktu hasil foto thorax.
Untuk berikutnya
Analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman Unit
kenaikan atau penurunan angka capaian.
hasil data akan disebarluaskan Radiologi.
pada staf :
24
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan : □ Catatan data
□ Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
sampel (n) : □ 320 - 639(20% total populasi)
□ 64 - 319(jumlah sampel perbulan 64)
□ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Metodologi
Tempat pengambilan
Pengumpulan
dataData
: √ Retrospektif
Unit Ruang operasi□ Concurrent
17 Pengumpul data Staf Ruang operasi
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan
Analis adata terhadap kepatuhan dokter dalam mengisi chec
klist bedah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
hasil data akan disebarluaskan ruang operasi.
capaian.
pada staf:
25
12 Cara Pengukuran Σ Pasien yang diberi obat antibiotic sesuai dengan waktu
pemberian dengan ranges waktu maksimal 1 Jam dari jadwal
pemberian
----------------------------------------------------------------------x100%
16 Metodologi
Tempat pengambilan
Pengumpulan
dataData
: √ Retrospektif
Rekam Medik □Concurrent
17 Pengumpul data Staf rawat inap
18 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan analisis data terhadap kepatuhan DPJP dalam
menggunakan obat
antibiotik sesuai dengan Clinical Pathway. Untuk bulan
21 Mohon dijelaskan bagaimana berikutnya
Data berupaanalisa
grafik akan
akan dilakukan
dipasang pula terhadap
di papan pengumuman
kecenderungan
hasil data akan disebarluaskan Rawat Inap kenaikan atau
pada staf : penurunan angka capaian.
26
10 Numerator Σ Resep obat yang dilakukan pengkajian dispensing obat
dalam bulan yang sama.
11 Denominator Σ Resep obat dalam satu bulan.
12 Cara Pengukuran Σ Resep obat yang dilakukan pengkajian dispensing obat
Dalam bulan yang sama
--------------------------------------------------------- x100%
Σ Resep obat dalam satu bulan
13 Target Pengukuran Indikator 100%
14 Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data
√ Lainnya : Buku Kendali Farmasi □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Sampel (n) : □ 320 – 639 (20% total populasi)
□ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Metodologi Pengumpulan
Tempat pengambilan dataData
: □Retrospektif
Instalasi Farmasi √ Concurrent
17 Pengumpul data Staf Instalasi Farmasi
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
Rencana analisis : melakukan
analisis data terhadap angka Kepatuhan petugas dalam
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman
melakukan pengkajian dispensing obat.
Hasil data akan disebarluaskan Instalasi Farmasi
pada staf :
27
10 Numerator Jumlah pasien yang sudah dilakukan edukasi oleh DPJP
11 Denominator Jumlah
anastesipasien yang mendapat tindakan anastesi dalam 1 bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah pasien yang sudah di transfer dengan menggunakan
Aldrette score
----------------------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator Jumlah pasien yang di tempatkan di recovery room dalam 1
100%
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan
bulan :
□Catatan data □ Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
sampel (n) : □ 320 – 639 (20% total populasi)
□ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Tempat pengambilan
Metodologi dataData
Pengumpulan : Instalasi Rawat Inap
√ Retrospektif □ Concurrent
17 Pengumpul data RawatI nap
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan analisa data terhadap Kepatuhan DPJP anastesi
dalam memberikan
edukasipadapasienpreanastesi.Untuk bulan berikutnya analisa
21 Mohon dijelaskan bagaimana akan berupa
Data dilakukan pulaakan
grafik terhadap kecenderungan
dipasang kenaikan atau
di papan pengumuman
hasil data akan disebarluaskan penurunan
Rawat Inap
pada staf : angka capaian.
16 Metodologi Pengumpulan
Tempat pengambilan dataData
: √ Retrospektif
Pelayanan Darah□ Concurrent
17 Pengumpul data Staf pelayanan Bank Darah
18 Frekuensi Penilaian Data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya :
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan
Bulanan □ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya :
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC
rencana akan
analisis : Melakukan analisa data terhadap efektifitas penggunaan
darah. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
29
6 Definisi Resume Medis adalah Ringkasan medis (assessment nyeri)
pasien yang menggambarkan tindakan yang dilakukan selama
pasien tinggal di rumah sakit dan harus terisi lengkap < 2 × 24
jam setelah pasien dinyatakan pulang. Ringkasan pulang
terdiri dari :
1. Identitas pasien
2. Diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat.
3. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
o memberikan
Eksklusi : - pelayanan kesehatan.
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan
9 Jenis Indikator □Ratebased
Outcome √ Persentase □ Lainnya :
10 Numerator Jumlah resume medis pasien rawat inap yang terisi lengkap <
2 x 24 jam.
11 Denominator Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah resume medis pasien rawat inap yang terisi lengkap <
2 × 24 jam dalam 1 bulan
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien rawat inap yang pulang dalam 1 bulan
13 Target Pengukuran Indikator 100%
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan :
□ Catatan data □ Lainnya : □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Sampel (n) : □ 320 – 639 (20% total populasi)
□ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Metodologi Pengumpulan
Tempat pengambilan dataData
: □Retrospektif
Rekam Medik √ Concurrent
17 Pengumpul data Staf Rekam Medik
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya: Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan analisa data terhadap kepatuhan DPJP dalam
melengkapi Resume
Medis pasien pulang.Untuk bulan berikutnya analisa akan
30
IAK 10 : Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi, Surveilans, Dan Pelaporan
1 Nama Indikator Angka kejadian infeksi Luka Infus (ILI)
2 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□Ketepatan Waktu □Kesinambungan □Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan 1. Mendapatkan data dasar endemic angka kejadian infeksi
aliran darah perifer
2. Menurunkan angka kejadian infeksi
5 Dasar pemikiran / literatur Standar Akreditasi RS
6 Definisi 1. ILI adalah infeksi di daerah lokal tusukan / inserta IV
cateter dengan tanda sebagai berikut : merah,
bengkak,terasa seperti terbakar dan sakit bila ditekan
1. Kejadian ILI adalah jumlah kejadian infeksi pada pasien
yang terpasang IVL dibagi total jumlah hari pemasangan
IVL dalam kurun waktu tertentu dikalikan1.000 (standar
7 Kriteria o Inklusi : Semua pasien yang terpasang IVL
o/oo)
o Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya :
10 Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi Luka Infus
(ILI) dalam bulan tersebut.
11 Denominator Jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan
12 Cara Pengukuran ∑Pasien rawat inap yang mengalami infeksi Luka Infus (ILI)
-------------------------------------------------------------------x1000
∑Hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan
13 Target Pengukuran Indikator 0%
14 Sumber Data □Medical record □Sistem pelaporan : √Catatan data
√ Lainnya : hasil surveilans infeksi RS
□Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sampel dan Ukuran √ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128), Jumlah pasien yang
Sampel (n) : terpasang infus antara 600 –1000 perbulan
□ 320 – 639 (20% total populasi)
□ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Metodologi Pengumpulan
Tempat pengambilan dataData
: □Retrospektif
Rawat Inap √ Concurrent
17 Pengumpul data Staf rawat inap / IPCN / IPCLN (PPI)
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √ Triwulan □Kuartal □Lainnya :
31
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
Rencana analisis : melakukan analisa data terhadap angka Infeksi Luka Infus
(ILI).Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman.
capaian.
hasil data akan disebarluaskan
pada staf :
pada staf :
13 Target Pengukuran Indikator 100%Jumlah seluruh berkas rekam medic setelah selesai
14 Sumber Data □Medical record □Sistem pelaporan : □Catatan data
pelayanan.
√ Lainnya : Exspedisi laporan □ Laporan Kepuasan pasien
33
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
sampel (n) : □ 320 – 639 (20% total populasi)
□ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan
16 Metodologi dataData
Pengumpulan : □Retrospektif √ Concurrent
Seluruh Rawat Inap
17 Pengumpul data Unit Rekam Medik
18 Frekuensi Penilaian Data □Harian √ Bulanan □Kuartal □Lainnya:
19 Periode waktu pelaporan □Bulanan √ Tribulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
Rencana analisis : melakukan
Analisa data terhadap ketepatan waktu penyerahan berkas
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman unit
rekam medic < 2 x 24 jam setelah selesai pelayanan Rawat
Hasil data akan disebarluaskan terkait.
Inap.
pada staf :
34
15 Target sampel dan Ukuran -
sampel (n) :
Tempat pengambilan data : Seluruh ruang pelayanan
16 Metodologi Pengumpulan Data □Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpul data Staf Tim PPI
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya : Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya : Tahunan
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
Rencana analisis : melakukan
Analisa data terhadap kejadian tertusuk jarum. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman unit
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.
hasil data akan disebarluaskan terkait
pada staf :
35
15 TargetsampeldanUkuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): □ 320 – 639 (20% total populasi)
□ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan
16 Metodologi dataData
Pengumpulan : □Retrospektif
UPS √ Concurrent
17 Pengumpul data Staf UPS
36
6 Definisi 1. Kepuasan pasien / keluarga adalah respon dari perilaku
yang ditunjukkan oleh pasien / keluarga dengan
membandingkan antara kinerja atau hasil yang dirasakan
dengan harapan, apabila hasil yang dirasakan dibawah
harapan, maka pasien / keluarga akan kecewa, namun bila
sesuai harapan, maka pasien / keluarga akan puas, dan
bila kinerja melebihi harapan, pasien / keluarga akan
sangat puas. (Tjiptono ; 2005)
2. Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan rumah
sakit berdasarkan elemen–elemen tingkatkepuasan pasien
/keluarga yang ditetapkan, yang meliputi :
a) Tangi bles (Penampilan / bukti langsung), yaitu
penampilan fisik dan perlengkapan yang memadai
b) Reliability ( Keandalan ), yaitu kemampuan memberikan
pelayanan yang dijanjikan dengan akurat dan
memuaskan
c) Assurance ( Jaminan ), meliputi suatu pengetauan dan
ketrampilan yang dimiliki petugas dalam melayani
pasien.
d) Responsiveness (Daya Tanggap) merupakan respon
atau kesigapan petugas dalam membantu dan
memberikan pelayanan dengan cepat dan tanggap.
e) Emphaty (Empati) merupakan kemampuan petugas
dalam membina hubungan, memberi perhatian dan
memahami kebutuhan pasien. (Parasuramanetall;1998)
3. Formulir kepuasan pasien adalah formulir yang diisi oeh
pasien rawat inap untuk mengukur tingkat kepuasan pasien
yang berupa kuesioner dengan menggunakan skala likert
yaitu mengukur kepuasan pasien /keluarga dengan
jawaban yang mempunyai gradasi dari sangat puas, puas,
cukup puas dan tidak puas. Jawaban kuasioner kemudian
diubah menjadi angka(skor) sebagai berikut:
Dari hasil perolehan nilai prosentase, maka dapat dikategorikan
sebagai berikut :
- Bila jawaban sebesar 76–100% = Tinggi (sangat puas )
37
- Bila jawaban sebesar 56–75% = Sedang (puas)
- Bila jawaban sebesar<56% = Rendah (tidak puas )
(Nursalam;2003)
7 Kriteria Inklusi :
1. Tidak mengalami gangguan mental
2. Pasien yang sedang mengalami perawatan di RSI
Sakinah Mojokerto
3. Khusus untuk pasien anak, responden adalah orang tua
atau keluarga yang sedang menunggu pasien
4. Dapat menulis dan membaca
5. Berusia17- 60tahun
Eksklusi : Pasien rawat jalan, pasien yang tidak bisa mengisi
8 TipeIndikator □Struktur □Proses √ Outcome □Proses danOutcome
9 Jenis Indikator questioner
√ Ratebased □ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah pasien / keluarga yang menyatakan puas terhadap
pelayanan di RS.
11 Denominator Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama
16 Tempat
Metodologi
pengambilan
Pengumpulan
dataData
: Instalasi Rawat Inap√ Concurrent
□Retrospektif
17 Pengumpul data Staf Unit Humas
18 Frekuensi Penilaian Data □Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Semesteran
19 Periode waktu pelaporan □Bulanan □Tribulan □Kuartal √ Lainnya:Semesteran
20 Mohon dijelaskan mengenai Dimensi kualitas jasa yang dinilai terdiri dari lima indikator, yaitu
Rencana analisis : Realibility, Responsiveness, Assurance, Emphaty,dan Tangible.
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap hasil survei kepuasan
pelanggan RSI Sakinah Mojokerto. Untuk semester berikutnya
38
1 Nama Indikator Kepuasan karyawan terhadap berbagai factor pendukung
kinerja di rumah sakit
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □ Ketersediaan
□Ketepatan Waktu □Kesinambungan √ Manfaat
□Efektivitas □Keselamatan
4 Tujuan 1. Untuk mengetahui tingkat kepuasan karyawan terhadap
pekerjaannya di RSI Sakinah Mojokerto
2. Untuk mengetahui karyawan yang dianggap memiliki
kepuasan kerja tertinggi dan terendah
3. Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi
5 Dasar pemikiran / literatur kepuasan
Standar kerjaRS
Akreditasi karyawan di RSI Sakinah Mojokerto
6 Definisi - Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas
terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi
karyawan.
- Karyawan yang dimaksud adalah karyawan yang sudah
7 Kriteria bekerja minimal
- Inklusi : Seluruh1 karyawan
tahun ,tidak sedang
yang cuti dan secara aktif
di survey.
masih bekerja
- Eksklusi di RSI
: pegawai Sakinah
yang Mojokerto.
cuti, tugas diluar Rumah Sakit.
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √Outcome □Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya :
10 Numerator Jumlah karyawan yang menyatakan puas terhadap element-
element tingkat kepuasaan karyawan yang ditetapkan RS.
11 Denominator Jumlah seluruh karyawan yang disurvei dalam periode yang
12 Cara Pengukuran Jumlah karyawan yang menyatakan puas terhadap element-
sama
element tingkat kepuasaan karyawan yang ditetapkan RS
-------------------------------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator Jumlah seluruh karyawan yang disurvei dalam periode
≥ 70%
14 SumberData yangsamarecord
□Medical □Sistem pelaporan: □Catatan data
□Lainnya : √ Laporan Kepuasan staf
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640(jumlahsampelperbulan128)
Sampel (n) : √ 320 – 639 (20% total populasi)
□ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ < 64( jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Tempat pengambilan
Metodologi dataData
Pengumpulan : □Retrospektif √ Concurrent
Seluruh unit yang disurvei
17 Pengumpul data Staf Unit GA and HRD
18 Frekuensi Pengumpulan Data □Harian √ Tribulan □Kuartal □ Lainnya
19 Periodewaktupelaporan □Bulanan □Tribulan □Kuartal √ Lainnya : Semester
39
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama tribulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan analisa data terhadap hasil survey kepuasan staf
perawat RSI Sakinah Mojokerto. Untuk tribulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
41
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Sampel (n) : □ 320 – 63 (20% total populasi)
√ 64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64),Jumlah SIP dalam
satu bulan
± 250–300SIP
□ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
IAM 9: Pencegahan dan Pengendalian Dari Kejadian Yang Dapat Menimbulkan Masalah Bagi
Keselamatan Pasien, Keluarga Pasien Dan Staf
1 Nama Indikator Kepatuhan penggunaan APD
2 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu □Kesinambungan √ Manfaat
□Efektivitas √Keselamatan
4 Tujuan 1. Mengetahui tingkat kepatuhan petugas dalam pemakaian
APD
5 Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS
2. Meningkatkan kepatuhan petugas dalam penggunaan APD
6 Definisi APD (alat pelindung diri) adalah kelengkapan yang wajib
digunakan saat bekerja sesuai bahaya dan resiko kerja untuk
menjaga keselamatan pekerja itu sendiri dan orang
7 Kriteria Inklusi : Seluruh petugas yang menggunakan APD sesuai
disekelilingnya
indikasi
8 Tipe Indikator □ Struktur:Seluruh
Eksklusi □Prosespetugas
□Outcome
yang√Proses danOutcome
menggunakan APD tanpa
9 Jenis Indikator □Ratebased
indikasi √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah petugas yang patuh terhadap penggunaan APD sesuai
indikasi
11 Denominator Jumlah seluruh petugas yang disurvei
42
12 Cara Pengukuran Jumlah seluruh petugas yang patuh terhadap penggunaan APD
sesuai indikasi
-----------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh petugas yang disurvei
13 Target Pengukuran Indikator 70%
14 Sumber Data □Medical record √ Sistem pelaporan: □Catatan data
□Lainnya:
15 Target sampel dan Ukuran Seluruh petugas yang mempunyai kesempatan menggunakan
sampel (n): APD
16 Metodologi Pengumpulan Data □ Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpul data PPI
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □ Lainnya:
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah ada hasil dari pengumpulan data, PIC akan melakukan
Rencana analisis : analisa tentang Kepatuhan penggunaan APD. Untuk berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
7 Kriteria gelang
Inklusi :identitas tersebut
Pasien baru dengantidak terjadi
tingkat kesalahan
kesadaran dalam
tinggi, pasien
identifikasi
anak dengan pasien
pendampingan keluarga atau penunggu pasien
Eksklusi: Pasien diruangan NICU dan Ruang bayi, pasien
43
12 Cara Pengukuran Jumlah pasien yang paham/mengerti terhadap pemakaian
gelangi dentitas
----------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien baru rawat inap yang disurvei
13 Target Pengukuran Indikator 100%
14 Sumber Data □Medical record □ Sistem pelaporan:□Catatan data
√ Lainnya: survey □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640(jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): □320-639(20% total populasi)
□64-319(jumlah sampel perbulan 64)
□<64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Tempat pengambilan
Metodologi data:Data Unit-unit
Pengumpulan Rawat Inap
□ Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpul data KPRS
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Triwulan □Kuartal □Lainnya
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan analisis data terhadap evaluasi pemahaman pasien
baru rawat inap
21 Mohon dijelaskan
bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman
terhadappemakaiangelangidentitas
hasil data akan disebarluaskan Unit-unit terkait
pada staf:
ISKP 2: Meningkatkan Komunikasi Efektif
1 Nama Indikator Kepatuhan DPJP dalam melakukan verifikasi setelah
melakukan komunikasi verbal/pertelepon antara dokter dan
perawat dalam waktu ≤ 24jam pada pasien baru rawat inap
2 Program Keselamatan pasien
3 Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□KetepatanWaktu √ Kesinambungan □Manfaat
□Efektivitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tenaga kesehatan dapat menjalankan komunikasi efektif
(verbal order)
5 Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS
6 Definisi sehinggatidakterjadiKTD
Verifikasi Komunikasi adalah dilakukannya verifikasi terhadap
akurasi dari instruksi lisan dengan cara catat (write), baca
kembali (read back),
7 Kriteria Inklusi : Semua pasien baru yang dikonsulkan via verbal/telpon
dankonfirmasiulang(reconfirm)terhadapinstruksiyangditerima
<24 jam
dan ditandatangani.
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur √Proses □Outcome □ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah Catatan Komunikasi Terintegrasi pada pasien baru
yang sudah dilakukan verifikasi oleh petugas dalam waktu ≤ 24
11 Denominator Jumlah pasien baru yang dikonsulkan ke dokter oleh perawat
jam
via telepon & verbal
44
12 Cara Pengukuran Jumlah Catatan Komunikasi Terintegrasi pada pasien baru
yang sudah dilakukan verifikasi oleh petugas dalam waktu ≤ 24
jam
------------------------------------------------------------------x100%
47
14 Sumber Data □Medicalrecord □ Sistempelaporan: □Catatandata
√ Lainnya:survei □LaporanKepuasanpasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): □320-639 (20% total populasi)
√ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64),
□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data: Seluruh Bagian, Instalasi dan Unit-unit.
16 Metodologi Pengumpulan Data □Retrospektif √ Concurrent
17 Pengumpul data IPCN/PPI
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan□Kuartal □ Lainnya:Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan analisis data terhadap angka kepatuhan cuci tangan
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman
hasil data akan disebarluaskan disetiap unit terkait
pada staf:
48
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): □320-639 (20% total populasi)
□64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Metodologi Pengumpulan
Tempat pengambilan dataData
: √ Retrospektif
Rawat Inap □Concurrent
17 Pengumpul data Tim KPRS
18 Frekuensi Penilaian Data □Harian □Tribulan □Kuartal √ Lainnya: Bulanan
19 Periode waktu pelaporan □ Bulanan √ Triwulan □ Kuartal □ Lainnya:
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan analisis data terhadap Kelengkapan assessment
risiko jatuh pada pasien baru dalam waktu 24 jam
21 Mohon dijelaskan bagaimana Data berupa grafik akan dipasang pada papan pengumuman
hasil data akan disebarluaskan Unit
pada staf: Rawat Inap
4. Tujuan Untuk mengetahui kualitas pelayanan AMI, Sebab terapi Aspirin pada
pasien yang menderita Acute Myocardial Infarction (AMI) dapat
mengurangi resiko adverseevent dan kematian.
5. Definisi Operasional Aspirin atau asam asetil salisilat (acetosal) adalah sejenis obat
turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa
analgesic (penahan rasa sakit ataunyeri minor), antipiretik (terhadap
demam), dan anti inflamasi (peradangan). Acute Miocardial Infarction
(AMI) adalah kematian otot jantungakibat suplai darah tidak cukup
untuk jantung. Aspirin diresepkan untuk pasien AMI pada saat
pulang /keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check
dokumen bahwa setiap pasien AMI pada saat pulang / keluar Rumah
6. Alasan/ Implikasi/ Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi risiko
Sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan aspirin.
Rasionalisasi adverse event dan kematian sebesar 20 %. Pedoman klinis sangat
merekomendasikan penggunaan aspirin dalam periode waktu yang
lama pada pasien AMI saat pasien tersebut pulang / keluar Rumah
Sakit 49
7. Frekuensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
8. Periode Analisa Data Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap Setiap 3 bulan di KOMITE MUTU
9. Periode Analisa data dan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala
Pelaporan ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing–
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
KOMITE MUTU dan Direksi. Secara Umum data akan dievaluasi
serta didesiminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap 3
10. Numerator Jumlah pasien
bulan yang AMI
akan yang diresepkan
dikoordinasikan olehAspirin
KOMITE saatMUTU.
pasien pulang /
keluar
11. Denumerator Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar Rumah Sakit dalam bulan
RumahSakitdalamsatubulan
yang sama.
12. Formula Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang/
keluar Rumah Sakit dalam satu bulan
---------------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien AMI yang pulang / keluar Rumah Sakit
Dalam bulan yang sama
13. Standart 100%
14. SumberData Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh Kepala
Ruang rawat inap,yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan
AMI setelah pasien keluar rumah sakit
o Inklusi : Pasien dengan AMI
o Eksklusi : PasienyangmeninggalsaatmasukRS
Pasien dengan dokumentasi Alasan tanpa Aspirin saat MRS
50
5. Definisi Operasional Decubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada
kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pada area
tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan atau tekanan yang
dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure
7. Frekuensi 29,5%
Setiap dalam berbagai studi
bulan Pencatatan klinis.
dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala
Pengumpulan Ruangan Rawat Inap setiap ada pasien baru dengan pasien decubitus.
Data Data diukur dengan melihat secara langsung ke pasien.
8. Periode Analisa Data Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap dan Setiap 3 bulan di Komite Mutu
9. Periode Analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
dan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
Pelaporan data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan direksi.
Secara umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada
10. Numerator seluruh pasien
Jumlah komponen rumahdengan
decubitus sakit setiap 3 bulan
kategori yang
/grade akanlebih
II atau dikoordinasikan
tinggi yang
oleh ≥ 18tahun
Komite
berusia Mutu. dalam 1 bulan.
11. Denumerator Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥ 18 tahun dalam bulan yang
12. Formula sama pasien decubitus dengan kategori / grade II atau lebih tinggi yang
Jumlah
berusia ≥ 18 tahun dalam1bulan ÷ Jumlah seluruh pasien baru yang
berusia ≥ 18 tahun.
13. Standart ≤ 2,7%
dalambulanyang samax100%= %
SumberData Pengumpulan data dilakukan dengan mencatat seluruh pasien sesuai
kriteria inklusi dan eksklusi untuk pasien rawat inap dalam satu bulan
Inklusi : insiden decubitus dengan kategori / grade II atau lebih tinggi,
pasien berusia ≥ 18tahun. Semua pasien baru setelah 24 jam MRS
Eksklusi :
- Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun.
- Pasien dengan ulkus decubitus yang didapat diluar rumah sakit.
- Pasien yang menolak untuk dilakukan pengkajian.
- Pasien yang kondisinya tidak stabil (hemodinamik, nyeri tidak
Pengumpul Data
51
1. Judul Indikator Angka Pasien Jatuh Di Pelayanan Rumah Sakit
2. Tipe Indikator Struktur Proses √Outcome Proses & Outcome
3. Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
4. Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam
menjalankan sasaran keselamatan pasien
5. DefinisiOperasional Saat pasien awal masuk rumah sakit, perawat akan mengisi
Form assessment resiko jatuh pada pasien tersebut. Selama
perawatan di rumah sakit,jumlah pasienyang jatuhdengan
ataupun tanpa cidera selama perawatan di rumah sakit pada
6. Alasan/Implikasi/Rasionalisasi Kejadian pasien
pasien yang jatuh dirumah
beresiko sakit merupakan
jatuh harus masalah yang
didokumentasikan.
serius karena dapat menyebabkan cedera ringan sampai
kematian, serta memperpanjang lama perawatan (Length of
stay/LOS) dirumah sakit dan biaya perawatan menjadi lebih
7. Frekwensi Pengumpulan Setiap bulan
Data
8. PeriodeAnalisa Setiap bulan diinstalasi rawat inap
Setiap 3 (tiga) bulan sekali di komite mutu
9. Periode Analisa Data dan Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
Pelaporan Ruangan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi
Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan direksi. Secara umum data akan
dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
10. Numerator Jumlah pasiensetiap
rumah sakit rawat inap yangyang
3 bulan jatuh dengan ataupun tanpa oleh
akan dikoordinasikan
11. Denominator Jumlah seluruh
Komite mutu. pasien rawat inap dengan resiko jatuh
12. Sumber data Laporan incident report dari KPRS, form assessment risiko
pasien jatuh
13. Area Rawat Inap
14. Standar 0%
15. Penanggung Tim KPRS, Kepala Bagian Keperawatan
Jawab/Pengumpul Data
4. Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar RumahSakit
Judul Indikator: Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar
Rumah Sakit
1. Judul Indikator Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/keluar
Rumah Sakit
2. Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □Proses danOutcome
3. Dimensi Mutu Keselamatan pasien
4. Tujuan Untuk mengetahui kualitas pelayanan Stroke iskemik, Sebab terapi Aspirin
pada pasien yang menderita Ischemic Stroke dapat mengurangi resiko
adverse event dan kematian
52
5. Definisioperasional Aspirin atau asam asetilsalisilat (acetosal) adalah sejenis obat turunan dari
salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesic (penahan rasa
sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti inflamasi
(peradangan). Ischemic Stroke adalah kondisi medis yang ditandai dengan
terganggunya aliran darah ke dalam otak akibat dari sumbatan pada
pembuluh darah di dalam otak oleh gumpalan darah. Aspirin diresepkan
untuk pasien Ischemic Stroke pada saat pulang/keluar rumah sakit yang
dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien Ischemic
6. Alasan/Implikasi/ Penelitian menunjukkan bahwa aspirin dapat mengurangi risiko adverse
Stroke pada saat pulang/keluar Rumah Sakit dalam keadaan hidup harus
Rasionalisasi event dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat
diresepkan aspirin
merekomendasikan penggunaan
7. Frekwensi Setiap bulan
aspirin dalamperiodewaktu yang lamapadapasienIschemicStrokesaat
Pengumpulan Data
8. Periode Analisa pasien
tersebutpulang/keluarRumahSakit
Setiap bulan di Instalasi Rawat Inap
Setiap 3 bulan di Komite Mutu
9. Periode Analisa data Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh kepala ruangan
Dan Pelaporan Rawat Inap sebagai informasi awal untuk unit masing–masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Direksi. Secara
Umum data akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh
10 Numerator komponen rumahIschemic
Jumlah pasien sakit setiap 3 bulan
Stroke yang akan Aspirin
yang diresepkan dikoordinasikan oleh
saat pasien
KomiteMutu
pulang/keluar
11 Denumerator Jumlah pasien Ischemic Stroke yang pulang/keluar Rumah Sakit dalam
RumahSakitdalamsatubulan
bulan yang sama
12 Formula Jumlah pasien Ischemic Stroke yang diresepkan Aspirin saat pasien
pulang/keluar Rumah Sakit dalam satu bulan
---------------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien Ischemic Stroke yang pulang/keluar Rumah Sakit Dalam
13 Standart bulan
100% yang sama
14 SumberData Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling oleh Kepala Ruang
rawat inap, yaitu dengan melihat rekam medis pasien dengan Ischemic
Stroke setelah pasien keluar rumah sakit
Inklusi : Pasien dengan Ischemic Stroke
Eksklusi : Pasien yang meninggal saat masuk RS
Pasien dengan dokumentasi alasan tanpa Aspirin saat MRS
15 Area Instalasi Rawat Inap
16 Penanggung jawab/ Kepala Instalasi Rawat Inap/Kepala Bidang Pelayanan Medis
pengumpul data
53
1. Judul Indikator Angka Kematian Pasien AMI Saat Rawat Inap
2. Tipe Indikator Struktur Proses Outcome Proses & Outcome
3. DimensiMutu Efektifitas dan Keselamatan
4. Tujuan Terselenggarakan pelayanan yang efektif dan kemampuan dalam
Penatalaksanaan pasien
5. Definisi Operasional Jumlah Angka Pasien AMI yang meninggal dunia selama perawatan di
rumah sakit dibandingkan dengan jumlah seluruh pasien AMI yang
dirawat. Data diambil dari rekam medis.
6. Alasan/Implikasi/Rasion AMI atau Acute Myocardial Infarction adalah menurunnya suplai darah
alisasi ke otot jantung akibat gangguan aliran darah ke otot jantung. Laju
mortalitas awal (30hari) pada IMA adalah 30% dengan lebih dari separuh
kematian terjadi sebelum pasien mencapai rumah sakit.
7. Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
8. Periode Analisa Data Setiap 3 bulan
Data
9. Numerator Pasien AMI yang meninggal selama perawatan di Rumah Sakit
10. Denominator Semua pasien dengan AMI yang dirawat di Rumah Sakit
11. Sumber data IntegratedNote/RekamMedis
12. Standar ≤25%
13. Penanggung Jawab Kepala bagian medic dan rawat inap
/Pengumpul data
54
LAMPIRAN 7
KAMUS/PROFIL INDIKATOR MUTU UNIT INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
1. Area indikator: Asesment pasien
a. Judul Indikator: Kelengkapan assessment awal medis ≤24 jam setelah pasien MRS.
1. Judul Indikakator Kelengkapan assessment awal medis ≤24 jam setelah pasien
MRS.
2. Program Mutu
3. Dimensi □Efektivitas □Kelayakan
□Efisiensi □Ketersediaan
√ Manfaat □Kesinambungan
4. Tujuan √ Keselamatan Kepatuhan
Tergambarnya □Ketepatan waktu
petugas dalam melengkapi form
Assesmen awal medis
5. Dasar pemikiran/Literatur Standar Akreditasi RS
Consenttindakanmedis
6. Definisi Assesmen awal medis adalah persetujuan yang diberikan
oleh
pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari dokter
mengenai tindakanmedis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut. Kelengkapan informed Consent adalah kelengkapan
Eksklusi:-
8. Type Indikator □Struktur √ Proses □ Outcome□Proses danOutcome
9. Jenis Indikator □Ratebased √ Presentasi □Lainnya
10. Numerator Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap
11. Denominator Jumlah seluruh Informed Consent pasien dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah Informed Consent yang diisi dengan lengkap
-----------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh Informed Consent pasien dalam satu bulan
13. Target pengukuran 100%
indicator
14. Sumber data √ Medical record □Sistem pelaporan □ Lainnya
□ Catatan data □ Laporan kepuasan pasien
15. Target sampel dan ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n) □320-639 (20%total populasi)
□64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16. Tempat pengambilan data Unit-unit Rawat inap RSI Sakinah
55
17. Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □ concurrent
data
18. Pengumpulan data Chief Ward
19. Frekwensi penilaian data √ Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya
20. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya
56
Tempat pengambilan data: Ruang bersalin
16 Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □Concurrent
Data
17 Pengumpul data Chief VK
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan analisis data pasien yang dilakukan inisiasi menyusui
dini. Untuk bulan berikutnya analisis akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan persentase tindakan.
21 Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman ruang
bagaimana bersalin
Hasil data akan
disebarluaskan pada staf:
c. Judul indikator: HD Cito ≤ 30 menit sejak menghubungi petugas HD
1 Nama Indikator HD Cito ≤ 30 menit
2 Program Mutu
3 Dimensi □Kelayakan √Efisiensi □Manfaat
□Ketersediaan √Efektivitas √ Keselamatan
√ Kesinambungan √ Ketepatan waktu
4 Tujuan Memperoleh gambaran angka HD cito di HD Department RSI
Sakinah
5 Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS
6 Definisi Operasional HD atau Hemodialisis adalah proses pembersihan darah dari zat-
zat sampah, melalui proses penyaringan di luar tubuh dikarenakan
ginjal pasien tidak mampu melakukan proses tersebut. Disebut
Hemodialisis cito adalah kondisi dimana pasien memerlukan
tindakan hemodialisis secepat mungkin.
HD cito ≤ 30 menit adalah Hemodialisis dilaksanakan dalam waktu
≤ 30 menit sejak dilakukan permintaan HD cito oleh petugas
7 Kriteria Inklusi : - HD cito ≤ 30 menit di HD department RSI Sakinah
ruangan kepada petugas HD.
Eksklusi : - HD reguler (tidak cito)
- pasien meninggal < 30 menit sebelum sempat HD
(meski sudah dimintakan HD cito) atau perubahan
kondisi pasien yang membuat tidak memungkinkan
8 Tipe Indikator □Struktur untuk dilakukan
√ Proses HD (misal□Proses
□Outcome cardiac arrest.)
danOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10 Numerator Jumlah HD cito ≤ 30 menit
11 Denominator Jumlah kasus HD cito di HD department RSI sakinah
12 Cara Pengukuran Jumlah HD cito ≤ 30 menit
----------------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah kasus HD cito di HD department RSI sakinah
13 Target Pengukuran Indikator >90%
57
14 Sumber Data √ Medical record □ Sistem pelaporan:
□Catatan data □Lainnya: □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): □320-639 (20% total populasi)
□64-319 (jumlah sampel perbulan64)
□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Metodologi Pengumpulan √ Retrospektif □Concurrent
Data
Tempat pengambilan data: Hemodialisis Department
17 Pengumpul data Chief HD
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan √Triwulan □Kuartal □Lainnya:
20 Mohon dijelaskan mengenai Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
rencana analisis : melakukan analisis data Jumlah HD cito ≤ 30 menit. Untuk bulan
berikutnya analisis akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan persentase.
21 Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman
bagaimana hasil data akan Hemodialisis Department
disebarluaskan pada staf:
58
11. Denominator Jumlah seluruh hasil pemeriksaan patologi klinik
59
9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:
60
9 Jenis Indikator □Rate Based √ Persentase □Lainnya
10 Numerator Jumlah laporan operasi yang diisi dengan lengkap
11 Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan pembedahan dalam
satu bulan
12 Cara Pengukuran Jumlah laporan operasi yang diisi dengan lengkap
-------------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien yang mendapat tindakan pembedahan dalam
satu bulan
13 Target Pengukuran 100%
14 Indikator
Sumber Data √ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □Catatan data
□Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sample dan Ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
sampel(n): □320-639 (20% total populasi)
□64-319 (jumlah sampel perbulan64)
□<64Kamar
Tempat pengambilan data: Unit (jumlah sampel perbulan100% populasi)
Operasi
16 Metodologi pengumpulan √ Retrospektif □Concurent
data
17 Pengumpul Data Chief OK
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □ Bulanan □Tribulan□Kuartal□Lainnya
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal□Lainnya
12 Cara Pengukuran
∑ Pasien baru TB Rawat jalan yang diterapi dengan strategi
DOTS
x100%
∑Seluruh pasien baru TB rawat jalan
16 Tempat pengambilan
Metodologi data
Pengumpulan Unit Rawat Jalan
√ Retrospektif □ Concurrent
17 Data
Pengumpul data Chief Ambulatory
16. Data
Pengumpul data KPRS
17. Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal
18. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal
63
5 Dasar pemikiran/literatur Standart Akreditasi RumahSakit
6 Definisi Informed concent anestesi adalah persetujuan yang diberikan
oleh pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan dari dokter
anastesi mengenai tindakan anestesi yang akan dilakukan
7 Kriteria terhadap pasien
Inklusi :Seluruh
tersebut
pasien bedah yang mendapat prosedur
Eksklusi:pasien yang mendapatkan anestesi lokal
anestesi
8 Tipe Indikator □ Struktur √ Proses □ outcome □ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator □ Rate Based √ Persentase □Lainnya
10 Numerator Jumlah Informed Consentyang diisi dengan lengkap
11 Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan anestesi dalam satu
12 Cara Pengukuran Jumlah
bulan Informed Consent yang diisi dengan lengkap
-----------------------------------------------------------x100%
Jumlah pasien yang mendapat tindakan anestesi dalam satu
13 Target Pengukuran Indikator 100%
bulan
14 Sumber Data √ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □Catatan data
□Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sample dan Ukuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
sampel(n): □320-639 (20% total populasi)
□64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
6. /literatur
Definisi Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi
akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat
tranfusi, hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai,atau gangguan
7. Kriteria system seluruh
Inklusi: imun sebagai
pasienakibat
yang pemberian tranfusidarah
mendapat tranfusi darah.
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:
10. Numerator Jumlah Kejadian Reaksi Tranfusi Dalam Satu Bulan
64
11. Denominator Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah Kejadian Reaksi Tranfusi Dalam Satu Bulan
------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah Seluruh pasien yang mendapatkan tranfusi dalam satu bulan
13. Target Pengukuran 0%
14. Indikator
SumberData √ Medical record □Sistem Pelaporan □Catatan Data
□Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Ukuran sampel □320-639 (20% total populasi)
(n):Tempat □64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
√ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
65
10. Numerator Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
disediakan dalam waktu ≤ 10 Menit
11. Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendaftar sebagai pasien
rawat inap
12. Cara pengukuran Jumlah dokumen rekam medis pasien rawat inap yang
disediakan dalam waktu ≤10 Menit
-------------------------------------------------------- x100 % Jumlah
seluruh pasien yang mendaftar sebagai pasien rawat inap
13. Target pengukuran 100%
indikator
14. Sumber data □Medical record □ Sistem Pelaporan √ Catatan Data
□Lainnya : Lembar Expertise □Laporan Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran √ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan128)
Sampel(n): □ 320-639 (20% total populasi)
□ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16. Metodologi Data √
pengumpulan
Tempat Pengambil Concurent
Unit TPPRI □Retrospektif
Data
17. Pengumpul data Staf TPPRI
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □Tribulan □Kuartal □Lainnya : Bulanan
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya :
8. Tipe Indikator di
□Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses danOutcome
9. Jenis Indikator □Ratebased √Persentase
Poli rawat jalan RSI Sakinah□Mojokerto.
Lainnya:
10. Numerator Jumlah infeksi luka operasi perbulan.
66
11. Denominator Jumlah operasi pada bulan tersebut.
12. Cara Pengukuran Jumlah infeksi luka operasi perbulan
--------------------------------------------------x100%
Jumlah total operasi pada bulan tersebut
13. Target 0%
Pengukuran
14. SumberData
Indikator □Medicalrecord □ Sistempelaporan √ Catatandata
√ Lainnya:hasil surveilans infeksi RS
15. Target sampel □≥640(jumlah sampel perbulan 128),
dan ukuran sampel(n) □320–639(20%total populasi)
□64–319(jumlah sampel perbulan 64)
Tempat Rawat Inap dan Rawat Jalan
□<64(jumlah sampelperbulan100%populasi)
pengambilan
16. Metodologi
data □Retrospektif √ Concurrent
Pengumpulan Data
17. Pengumpul data Staf rawat inap/rawat jalan/IPCN/IPCLN (PPI)
18. Frekuensi Penilaian √ Harian □Tribulan □Bulanan □Kuartal □Lainnya:
Data
19. Periode waktu □Harian □Tribulan √ Bulanan □Kuartal □Lainnya:
pelaporan
b. Judul Indikator: Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan antara sampah
medis dan non medis
1. Judul indikator Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan
antara sampah medis dan nonmedis.
2. Program Mutu dan keselamatan pasien
3. Dimensi □Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
□Ketepatanwaktu□Kesinamungan √ Manfaat
√ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
pemilihan sampah
Agar pemilihan sampah medis dan nonmedis dapat dilakukan
5. Dasar pemikiran/literatur dari sumber 1204
Permenkes penghasil sampah
tentang kesehatan lingkungan Rumah Sakit
6. Definisi Kegiatan pemilahan sampah adalah kegiatan pemilahan
sampah yang dilakukan oleh petugas kesehatan di ruangan
antara sampah medis dan nonmedis saat proses
7. Kriteria pembuangan sampah
Inklusi: Seluruh di kesehatan
petugas tempat sampah
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □Struktur √Proses □ Outcome □ Proses danOutcome
9. Jenis indikator □ RateBased√ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlah Unit/Bagian yang sudah melakukan pemilahan antara
sampah medis dan nonmedis
11. Denominator Jumlah seluruh Unit/Bagian yang disurvey
67
12. Cara pengukuran Jumlah Unit/Bagian yang sudah melakukan
Pemilahan antara sampah medis dan nonmedis
--------------------------------------------------------------x100%
68
INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
1. Area Indikator: Pengadaan Rutin Peralatan Kesehatan Dan Obat Untuk Memenuhi Kebutuhan
Pasien
69
1. Judul indicator Persentase Tidak Terealisasinya Pengadaan Obat Sesuai
Perencanaan Kebutuhan Farmasi
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan
□ Ketepatan waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat sesuai perencanaan
kebutuhan farmasi
5. Dasar pemikiran/ literature Peraturan Kementerian Kesehatan RI Nomor 58 Tahun 2014
tentang Standart Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit
6. Definisi Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi sesuai perencanaan
kebutuhan farmasi.
7. Kriteria o Inklusi : Seluruh jenis obat yang ada di perencanaan
kebutuhan farmasi
o Eksklusi : Alkes
8. Tipe Indikator √ Struktur □Proses □Outcome □Proses dan Outcome
9. Jenis Indikator □ Rate Based √ Persentase
10. Numerator Jumlah yang tidak terealisasi jenis obat dalam sebulan.
11. Denominator Jumlah seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan
farmasi
12. Cara pengukuran Jumlah jenis obat yang tidak terealisasi dalam sebulan
------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh jenis obat yang ada di perencanaan kebutuhan
indicator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data
□ Lainnya : √ Laporan Perencanaan Kebutuhan Farmasi
15. Target sampel dan ukuran ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Sampel (n) : 320 – 639 (20%total populasi)
64 – 319 (jumlah sampel perbulan 64)
64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16. Metodologi pengumpulan
Tempat pengambilan data □Retrospektif √ Concurrent
Logistik Farmasi
data
17. Pengumpul data Staf Logistik Farmasi
18. Frekuensi penilaian data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya : Bulanan
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya : Semesteran
70
2. Area Indikator : Pelaporan yng diwajibkan oleh peraturan perUndang-undangan (dipantau oleh
sekretariatan)
a. Judul Indikator : Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan keuangan
1 Judul Indikator Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan
2 Program Mutu
keuangan
3 Dimensi Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien
4 Tujuan Laporan keuangan dapat tersaji secara lengkap, cepat, tepat
dan valid.
5 Dasar pemikiran / literatur Kebijakan
6 Definisi Penyajian laporan keuangan disampaikan secara lengkap
dan tepat. waktu selambat-lambatnya tanggal 20 bulan
7 Kriteria Inklusi : Jumlah data yang digunakan sebagai data dasar
berikutnya
laporan keuangan
Eksklusi : Jumlah data yang tidak digunakan sebagai data
dasar laporan keuangan
8 Tipe Indikator Proses dan outcome
9 Jenis Indikator Prosentase
10 Numerator Jumlah data dari unit yang diserahkan keakuntansi yang
lengkap dan tepat waktu.
11 Denominator Jumlah seluruh data dari unit yang digunakan sebagai data
dasar laporan keuangan.
12 Cara Pengukuran Jumlah data dari unit yang diserahkan keakuntansi yang
lengkap dan tepat waktu.
----------------------------------------------------------------100%
Jumlah seluruh data dari unit yang digunakan sebagai data
dasar laporan keuangan.
13 Target Pengukuran Indikator 100%
b. Judul Indikator : Waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit ke Tim PMKP
1. Judul indikator Ketepatan waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit
ke Tim. PMKP
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
√ Ketepatan waktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kinerja administrasi rumah sakit dalam
melaporkan hasil indicator mutu.
5. Dasar pemikiran/ literatur Standar Akreditasi RS
71
6. Definisi Pengiriman/ penyerahan laporan Indikator Mutu sebagai
perwujudan kewajiban rumah sakit untuk melaporkan hasil
kinerja pelayanan secara periodic ≤ tanggal 10 disetiap
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Laporan Indikator Mutu Utama (10 IAK,
bulannya.
9 IAM, 6 SKP)
Eksklusi : -
8. Tipe indikator □Struktur √ Proses □Outcome □ Proses dan Outcome
72
7 Kriteria Inklusi :Seluruh BBLR dengan berat antara 1500–2500 gram
Eksklusi :Bayi dengan BB <1500 gram
8 Tipe Indikator √ Struktur □ Proses □Outcome □Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √Persentase□ Lainnya:
10 Numerator ∑BBLR 1500–2500 gram yang berhasil ditangani
11 Denominator ∑Seluruh BBLR 1500–2500 gram yang ditangani
12 Cara Pengukuran ∑BBLR 1500–2500 gram yang berhasil ditangani
-----------------------------------------------------------x100%
∑Seluruh BBLR 1500–2500 gram yang ditangani
13 Target Pengukuran 100%
14 Indikator
SumberData □Medical record □Sistem pelaporan √ Catatan data
□Lainnya: survey □Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel dan Ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
sampel(n): □320-639 (20% total populasi)
□64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
73
9. Jenis Indikator Ratebased √ Presentasi
10. Numerator ∑ Kematian pasien persalinan karena pendarahan, preeklampsi dan
11. Denominator ∑ Pasien persalinan yang pendarahan preeklampsi/ yangsepsis
sepsis
12. Cara pengukuran Tiap bulan
13. Target pengukuran Pendarahan ≤ 1%
indicator Preeklampsi <30%
14. Sumber data √ Medical record □ Sistem pelaporan □ Lainnya
□ Catatan data □ Laporan kepuasan pasien
15. Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
ukuran □ 320–639 (20% total populasi)
Sampel (n) √ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
□<64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16. Tempat pengambilan Unit VK/Bersalin
data
17. Metodologi √ Retrospektif □ Concurent
pengumpulan data
18. Pengumpul data Staf Unit VK/Bersalin
19. Frekwensi penilaian √ Harian □Tribulan □ Kwartal □ Lainnya
20. Periode
data waktu √ Bulanan □ Tribulan □ Kwartal□ lainnya
pelaporan
74
16. Metodologi pengumpulan □Retrospektif √ Concurrent
data
17. Pengumpul data KPRS
18. Frekuensi penilaian data □ Harian □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya:Bulanan
19. Periode waktu pelaporan □ Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran
16 Tempat PengambilanUnit
Metodologi Loundry
□Retrospektif √ Concurrent
data:
Pengumpulan Data
17 Pengumpul data Staf Loundry
75
18 Frekuensi Penilaian √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya:Bulanan
Data
19 Periode waktu √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
pelaporan
b. Judul Indikator: Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri selama pasien
dirawat
1. Judul indikator Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri
selama pasien dirawat
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan □ Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu □ Kesinambungan√ Manfaat
□ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya pemahaman dan kedisiplinan SDM
keperawatan dalam melakukan management nyeri selama
pasien dirawat
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS
6. Definisi Management Nyeri adalah pengkajian yang dilakukan
oleh
Perawat kepada pasien yang merasakan atau mengeluh
nyeri selama pasien menjalani perawatan sampai pasien
tidak merasakan/mengeluh nyeri, meliputi:
1. Scoring skala nyeri (Berdasarkan Usia)
2. Intervensi Farmakologi/Non Farmakologi
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Pasien Yang Merasakan nyeri/Mengeluh
3. Rencana Pengkajian/evaluasi ulang
Nyeri
4. Tanda tangan dan nama perawat
Eksklusi:
a. Pasien baru yang meninggal <24jam
b. Pasien dengan tingkat kesadaran menurun
8. Tipe indikator □ Struktur √ Proses □ Outcome □Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ Rate Based √ Persentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang dilakukan management nyeri
11. Denominator Jumlah seluruh pasien yang merasakan/mengeluh nyeri
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang dilakukan management nyeri
------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh pasien yang merasakan/mengeluh nyeri
13. Target pengukuran 100%
indikator
14. Sumber data √Medical record □Sistem pelaporan □ Catatan data
□ Lainnya: □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □ 320–639 (20% total populasi)
□ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
76
c. Judul Indikator: Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas dari unit/bagian oleh
sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur dalam waktu ≤ 3 hari
1. Judul indikator Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas dari
unit/bagian oleh sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur
dalam waktu ≤3 hari
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan √Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu□Kesinamungan □Manfaat
√ Efektifitas □Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas
dari unit/bagian oleh sekertariatan setelah didisposisi oleh direktur
5. Dasarpemikiran/literatur Standart Prosedur Operasional
6. Definisi Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas yang sudah
didisposisi adalah ketepatan penyerahan berkas yang diajukan
oleh unit/bagian yang sudah ditandatangani oleh direksi
kesekertariat sampai dengan berkas disposisi terkirim ketiap
7. Kriteria Inklusi :seluruh
bagian/unit yangberkas
dituju yang waktu ≤ 3kepada
dalamdidisposisi hari direksi
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses □ Outcome√ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ Rate Based√ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlah berkas disposisi yang sudah dikembalikan kepada
Bagian/Unit dalam waktu ≤ 3 hari
11. Denominator Jumlah berkas dokumen yang didisposisi
12. Cara pengukuran Jumlah berkas disposisi yangsudah dikembalikan kepada
Bagian/Unit dalam waktu ≤3 hari
----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah berkas dokumen yang didisposisi
13. Target pengukuran ≥ 90%
14. indikatordata
Sumber □Medical record □ Sistem pelaporan √ Catatan data
□Lainnya: Survey □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □ 320–639 (20% total populasi)
□ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ <64
Tempat pengambilan data Unit (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Sekertariat
16. Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent
data
17. Pengumpul data Unit Sekertariat/TU
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Bulanan
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran
d. Judul Indikator: Respon time petugas tehnik elektromedis/IPS dalam menanggapi laporan
kerusakan alat.
1. Judul indikator Respon time petugas tehnik elektromedis dalam menanggapi
laporan kerusakan alat.
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan √Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu √ Kesinamungan □Manfaat
√ Efektifitas □Keselamatan
77
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan petugas dalam menanggapi laporan
kerusakan alat.
5. Dasar pemikiran/ Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
literatur
6. Definisi Respon Time Menanggapi alat adalah Kecepatan waktu
yang
Dibutuhkan mulai laporan kerusakan alat diterima oleh petugas
Elektromedis sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan
7. Kriteria terhadap
Inklusi alat yang
: Seluruh rusak
laporan di unit/bagian
Kerusakan alat yangyang melapor untuk
dilaporkan
ditindak lanjuti
Eksklusi: maksimal
Kerusakan dalam
yang tidak waktu ≤15 menit harus sudah
dilaporkan
8. Tipe indikator □Struktur □ Proses □ Outcome √Proses danOutcome
ditanggapi.
9. Jenis indikator □ RateBased√ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15 menit
dalam 1 bulan
11. Denominator Jumlah seluruh Laporan kerusakan alat dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi ≤15 menit
dalam 1 bulan
-----------------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh Laporan kerusakan alat yang dilapokan
13. Target pengukuran ≥80%
dalam satu bulan
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan √Catatan data
□Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
ukuran □ 320–639 (20% total populasi)
Sampel(n): □ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
19. data
Periode waktu √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran
pelaporan
e. Judul Indikator: Terlaksananyaproses penghapusan arsip sesuai waktu yang ditetapkan
1. Judul indikator Terlaksananya proses penghapusan arsip sesuai waktu
yang
2. Program Mutu
3. Dimensi ditetapkan
□ Kelayakan □ Ketersediaan □ Kesinambungan
√ Manfaat √ Efektifitas □ Keselamatan
√ Efisien
4. Tujuan Untuk mengetahui angka kepatuhan pelaksanaan
proses penghapusan arsip
5. Dasar pemikiran/literature Standart Operasional Prosedur
6. Definisi Penghapusan arsip adalah pemusnahan arsip yang
sudah tidak terpakai sesuai waktu yang ditetapkan
Proses penghapusan adalah terlaksanannya
proses penghapusan/pemusnahan beberapa arsip yang
sudah disetujui oleh direktur untuk dilakukan
pemusnahan sesuai waktu yang ditentukan
78
7. Kriteria Inklusi: seluruh arsip yang sudah disetujui oleh direktur
untuk dilakukan proses penghapusan
Ekslusi: arsip yang sudah waktunya dilakukan proses
Penghapusan namun belum disetujui oleh direktur untuk
f. Judul Indikator: Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap (retrieval) oleh
petugas rekam medik, yang dipinjam oleh bagian/unit lain dalam waktu ≤15 menit
1 NamaIndikator Ketepatan waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap
(retrieval) oleh petugas rekam medik, yang di pinjam oleh
bagian/unit lain dalam waktu ≤ 15mnt
2 Program Mutu
3 Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan
√ KetepatanWaktu □ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan □ Morbiditas
4 Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan petugas rekam medis
dalam
5 Dasarpemikiran/literatur Standart Pelayanan Minimal RS
Menyediakan berkas RM rawat inap dari ruang penyimpanan
79
6 Definisi 1. Dokumen RM rawat inap retrieval adalah dokumen rekam
medis pasien yang pernah dirawat di RSI Sakinah Mojokerto,
yang dipinjam oleh bagian/ unit terkait untuk keperluan
pasien saat dirawat kembali atau setelah dirawat
(pengurusan resume medis).
2. Waktu penyediaan berkas rekam medic rawat inap adalah
waktu mulai bagian /unit yang membutuhkan melakukan
7 Kriteria peminjaman
Inklusi: sampaiRekam
Seluruh berkas petugas rekam
Medik rawatmedis menyediakan
inap yang dipinjam
berkas RM tersebut.
dari unit rekam medis
Eksklusi:-
8 Tipe Indikator □Struktur √ Proses □ outcome □ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □Rate Based √ Persentase □Lainnya
10 Numerator Jumlah berkas rekam medic RI yang dapat disediakan ≤ 15mnt
11 Denominator Jumlah seluruh berkas rekam medik yang dipinjam
12 Cara Pengukuran Jumlah berkas rekam medic RI yang dapat disediakan ≤15 mnt
-----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh berkas rekam medic RI yang dipinjam
13 Target Pengukuran 100%
Indikator
14 SumberData □ Medical Record □ Sistem Pelaporan: √ Catatan data
□ Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sample dan□ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Ukuran □ 320-639 (20% total populasi)
□ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
sampel(n):
√ < 64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Unit rekam medis
g. Judul Indikator: Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai tanggal pelayanan
1 Nama Indikator Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai
tanggal pelayanan
2 Program Mutu
3 Dimensi Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien
4 Tujuan Laporan keuangan dapat tersaji secara lengkap, cepat, tepat
dan valid
5 Dasar pemikiran /literatur Kebijakan
6 Definisi Ketepatan petugas dalam melakukan entry data billing Rawat
Inap secara lengkap dan tepat waktu
7 Kriteria Inklusi :Jumlah data yang digunakan sebagai data dasar
Billing Rawat Inap
Eksklusi: Jumlah data yang tidak digunakan sebagai data
dasar Billing Rawat Inap
8 Tipe Indikator Proses dan outcome
9 Jenis Indikator Prosentase
10 Numerator Jumlah data yang diinput sesuai dengan tanggal pelayanan
80
11 Denominator Jumlah seluruh data transaksi Rawat Inap yang digunakan
sebagai data dasar Billing Rawat Inap
12 Cara Pengukuran Jumlah data yang diinput sesuai dengan tanggal pelayanan
-----------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh data transaksi Rawat Inap yang digunakan
Tempat pengambilan
16 Metodologi data: Concurrent
Pengumpulan Unit SIM
Data
17 Pengumpul data Unit SIM
18 Frekuensi Penilaian Data Bulanan
19 Periode waktu pelaporan 3 Bulan
h. Judul Indikator: Angka pemenuhan pelayanan transportasi sesuai dengan jadwal kebutuhan.
1. Judul indikator Angka pemenuhan layanan transportasi sesuai dengan
jadwal kebutuhan.
2. Program Mutu
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi √ Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu □ Kesinamungan □Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya pemenuhan kebutuhan layanan transportasi
sesuai
5. Dasar pemikiran/literatur 1. Standart Pelayanan Minimal Kemenkes 2008
dengankebutuhanbaikAmbulanpasienmaupunkedinasan.
2. SK Direktur tentang Kebijakan Transpotasi.
6. Definisi Pemenuhan kebutuhan layanan ambulance pasien dan
kedinasan adalah kesesuaian antara permintaan dan
pemenuhan kebutuhan ambulance pasien dan kedinasan yang
81
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan128),
Sampel(n): □ 320–639 (20% total populasi)
□ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan data □Rawat
64 (jumlah
Inap sampel perbulan 100% populasi)
16. Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent
data
17. Pengumpul data Petugas Ambulance (driver)
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Bulanan
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya: Semesteran
(Nursalam; 2003)
7. Kriteria INKLUSI:
1. Pasien emergency/keluarga pasien yang datang di IGD
RSI Sakinah dengan kondisi ESI 1,2 dan 3.
2. Khusus untuk pasien anak, responden adalah orang
tua atau keluarga yang sedang menunggu pasien.
3. Dapat menulis dan membaca
EKSKLUSI:
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □Proses dan Outcome
Pasien rawat Inap, pasien yang tidak bias mengisi kuesioner
9. Jenis indikator √ RateBased □ Persentae □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien/keluarga yang menyatakan puas terhadap
pelayanan
11. Denominator Seluruh pasien yang disurvei dalam bulan yang sama
diRS
12. Cara pengukuran Jumlah pasien/keluarga yang menyatakanpuas terhadap
pelayanan di IGD
------------------------------------------------------------------x100%
13. Target pengukuran ≥ 90% pasien yang disurvei dalam bulan yang sama
Seluruh
14. Sumber
indikatordata □ Medical record □ Sistem pelaporan □Catatan data
□ Lainnya:√ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan Jumlah populasi pasien yang dating di IGD dengan kondisi
ukuran Sampel(n): ESI 1,2 dan 3 mulai bulan Januari s/d Juni 17 dengan rata-
rata 200 pasien.
Untuk penentuan jumlah sample menggunakan Rumus
Yamane (Rakhmat Jalaluddin: 2005), adalah:
N
n= -----------
Nd2+1
Dimana:
n: Ukuran sampel
N: JumlahPopulasi
d2: Tingkat kesalahan yang ditetapkan 10% maka,
Tempat pengambilan Instalasi Gawat Darurat
200
data
16. Metodologi □Retrospektif
n= √Concurrent
------------------
pengumpulan data 200x0,1 +1
17. Pengumpul data Staf Unit Marketing
18. Frekuensi penilaian □ Harian
n=9,5 □Tribulan
dibulatkan □Kuartal
menjadi 10 √Lainnya:Semesteran
data
19. Periode waktu □ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal √ Lainnya: Semesteran
20. Mohon dijelaskan
pelaporan Dimensi kualitas jasa yang dinilai terdiri dari lima indikator,
mengenai rencana yaitu
analisis: - Reliability,
- Responsiveness,
- Assurance,
- Emphaty dan
- Tangible.
Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, PIC akan
melakukan analisa data terhadap hasil survey kepuasan
pelanggan RSI Sakinah Mojokerto. Untuk semester
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian. 83
21. Mohon dijelaskan Data berupa grafik akan dilaporkan pada Dokumen Laporan
bagaimana hasil data Hasil Kinerja RSI Sakinah Mojokerto dan dipasang pada
Akan disebarluaskan papan pengumuman.
pada staf:
b. Judul Indikator: Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non Racikan Di Instalasi Rawat
Jalan
1. Judul indikator Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non
Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan
2. Program Mutu
3. Dimensi □Kelayakan √Efisiensi □Ketersediaan
□Ketepatanwaktu √ Kesinambungan □Manfaat
√ Efektifitas □Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
5. Dasar pemikiran/literature Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
6. Definisi Waktu tunggu pelayanan obat Racikan dan Non
Racikan adalah tenggang waktu mulai pasien
menyerahkan resep sampai dengan menerima obat
Racikan dan Non Racikan di Instalasi Farmasi Rawat
Jalan (1 dan 2) Instalasi Farmasi: Pelayanan Farmasi
yang dilakukan pada pasien rawat jalan (Umum dan
Tanggungan Asuransi) Instalasi Farmasi BPJS:
7. Kriteria Inklusi: Seluruh resep pasien rawat jalan yang diterima
Pelayanan Farmasi yang dilakukan pada pasien rawat
oleh farmasi
jalan (Tanggungan Asuransi BPJS)
Eksklusi: pasien Rawat Inap
8. Tipe indikator □Struktur □Proses □Outcome
√ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator √ RateBased □ Persentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non
Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan yang
Disurvei dalam satubulan
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah Kumulatif waktu tunggu obat Racikan dan Non
Racikan Di Instalasi Farmasi Rawat Jalan yang
disurvei dalam satu bulan
-----------------------------------------------------
13. Target pengukuran indikator ≤Jumlah
30menit Obat yang
pasien Non Racikan
disurvei dalam satu bulan
≤ 60menit Obat Racikan
14. Sumber data □Medical record □Sistem pelaporan √Catatan data
□ Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □ 320–639 (20% total populasi)
□ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
84
c. Judul Indikator: Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien
1. Judul Indikator Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien
2. Program Mutu
3 Dimensi □ Kelayakan √Efisiensi□ Ketersediaan□ Ketepatan
□ Kesinambungan□ Manfaat□ Keselamatan √ Efektifitas
4. Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi gizi
5. Dasar pemikiran Standar Akreditasi
/literatur
6. Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tidak dimakan oleh
pasien
7. Kriteria Inklusi
(sesuai: dengan
Seluruhpedoman
pasien rawat inapgizi rumah sakit)
asuhan
Eksklusi: Pasien rawat jalan
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis Indikator □Rate based √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah kumulatif sisa makanan dari pasien yang disurvey
11. Denominator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah kumulatif sisa makanan dari pasien yang disurvey
--------------------------------------------------------------------- x100
Jumlah pasien rawat inap yang disurvey dalam satu bulan
13. Target Pengukuran ≤20 %
Indikator
14. Sumber Data √ Survei:Laporan Bulanan
15. Target sampel dan □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128)
Ukuran sampel □320-639 (20% total populasi)
(n):Tempat □ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ <64 (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
16 Pengambilandata:
Metodologi □Retrospektif
Seluruh pasien rawat√ inap.
Concurrent
PengumpulanData
17 Pengumpul data Ahli Gizi
18 Frekuensi Penilaian Data √ Harian □Tribulan □Kuartal □ Lainnya: Bulanan
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal□Lainnya
d. Judul Indikator: Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai Dengan Jadwal
Praktik
1 Judul Indikator Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai
Dengan Jadwal Praktik
2 Program Mutu
85
3 Dimensi □Kelayakan √ Efisiensi
□Ketersediaan √KetepatanWaktu
□Kesinambungan √ Manfaat
7 Kriteria keterlambatan
Inklusi: Seluruh<30 menit
dokter spesialis yang praktik di RJ
Eksklusi: Dokter spesialis yang tidak praktik di RJ
8 Tipe Indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses danOutcome
9 Jenis Indikator □ Ratebased √ Persentase□ Lainnya:
10 Numerator ∑ Dokter spesialis RJ yang datang tepat waktu sesuai
dengan
11 Denominator ∑Seluruh dokterspesialis RJ yang praktik dalam satu hari
Jadwal praktik dalam hari tersebut
12 Cara Pengukuran ∑Dokter spesialis RJ yang datang tepat waktu sesuai
dengan jadwal praktik dalam hari tersebut
--------------------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator ∑Seluruh dokter spesialis RJ yang praktik dalam satu hari
100%
14 Sumber Data □ Medical record □ Sistem pelaporan: □ Catatan data
□ Lainnya:√ hasil survey □ Laporan Kepuasan pasien
15 Target sampel danUkuran □≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
sampel □320-639 (20% total populasi)
(n): □64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
□<64 (jumlah sampel perbulan 100%
86
e. Judul Indikator: Rata–Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
<48 jam
1. Judul indikator Rata–Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama <48 jam
2. Program Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Dimensi □ Kelayakan □Ketersediaan □Kesinambungan
□Manfaat □Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya Keberhasilan Perawatan Intensif
5. Dasar pemikiran/literature Standart Akreditasi RS
6. Definisi Pasien yang kembali ke perawatan intensif dan ke ruang
rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu <48jam
7. Kriteria Inklusi: Seluruh Pasien yang dirawat di Ruang Intensif Care
Unit
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan
9. Jenis indikator □RateBaset
Outcome √ Presentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama <48 jam
11. Denominator Jumlah pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama <48 jam
-------------------------------------------------------x100%
13. Target Jumlah
pengukuran ≤ 5% pasien yang dirawat di ruang intensif dalam 1 bulan
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem Pelaporan √ Catatan Data
□ Lainnya : Lembar Expertise □ Laporan Kepuasan
15. Target sampel dan ukuran □ ≥ 640 (jumlah sampel perbulan 128),
Pasien
Sampel(n): □ 320-639 (20% total populasi)
□ 64-319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ <64 (jumlah sampel perbulan 100%
87
3. Dimensi √ Kelayakan □ Efisiensi □Ketersediaan
□ Ketepatan waktu □ Kesinamungan √ Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan
4. Tujuan 1. Untuk mengetahui tingkat kepuasan Dokter terhadap
pekerjaannya Di RSI Sakinah Mojokerto
2. Untuk mengetahui Dokter yang dianggap memiliki kepuasan
kerja tertinggi dan terendah
3. Untuk mengetahui faktor-faktor yang mempengaruhi
5. Dasar pemikiran/literature SPMkepuasan Dokter di RSI Sakinah Mojokerto.
6. Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi petugas
terhadap kemampuan rumah sakit dalam memenuhi
harapan dan memberikan kepuasan bekerja bagi Dokter.
Dokter yang dimaksud adalah seluruh dokter baik dokter internal
maupun eksternal, dokter yang sudah bekerja minimal 1 tahun,
7. Kriteria tidak sedang
Inklusi cuti Dokter
: Seluruh dan secara
yangaktif masih bekerja di RSI Sakinah
disurvei
Mojokerto
Eksklusi : Dokter yang cuti, tugas di luar Rumah Sakit
8. Tipe indicator □Struktur □ Proses √Outcome □Proses danOutcome
9. Jenis indicator □Ratebased√ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah Dokter yang menyatakan puas terhadap element-
element tingkat kepuasaan yang ditetapkan RS
11. Denominator Jumlah seluruh Dokter yang disurvei dalam periode yang sama
12. Cara pengukuran Jumlah Dokter yang menyatakan puas terhadap element-
element tingkat kepuasaan yang ditetapkan RS
---------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh Dokter yang disurvei dalam periode yang sama
13. Target pengukuran indicator ≥70%
14. Sumberdata □Medical record □Sistem pelaporan: □ Catatan data
□Lainnya: √ Laporan Kepuasan staf
15. Target sampel dan ukuran □≥ 640(jumlah sampel perbulan 128)
Sampel(n): □320-639(20% total populasi),
□64-319(jumlah sampel perbulan 64)
□<64(jumlah sampel perbulan 100% populasi)
Tempat pengambilan data Rawat Inap dan Rawat Jalan
16. Metodologi pengumpulan □Retrospektif √ Concurrent
17. Pengumpul
data data Staf HRD
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □Tribulan □Kuartal □Lainnya:Semester
88
7. Area Indikator: Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik
Judul Indikator: Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di rumah sakit
1 Judul Indikator Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap rumah
sakit islam Sakinah didalam wilayah kabupaten Mojokerto
2 Program Mutu
3 Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
□ KetepatanWaktu □ Kesinambungan √ Manfaat
□ Efektifitas □ Keselamatan □ Morbiditas
4 Tujuan Untuk mengetahui jumlah 10 wilayah kecamatan pengguna
layanan rawat inap di RSI Sakinah Mojokerto
5 Dasar pemikiran/literatur Standart Pelayanan Minimal RS
6 Definisi 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap diRSI
Sakinah Mojokerto adalah 10 wilayah (kecamatan ) yang
memiliki angka kunjungan terbanyak dirawat inap
7 Kriteria Inklusi: Seluruh Wilayah kecamatan di kabupaten Mojokerto
Eksklusi: Luar Wilayah Kabupaten Mojokerto
8 Tipe Indikator □ Struktur □ Proses □ outcome √ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator √ RateBased □ Persentase □Lainnya
10 Numerator 10 besar daerah terbanyak di pelayanan rawat inap
11 Denominator -
12 Cara Pengukuran Mendata dan mengelompokkan 10 besar daerah pengguna
pelayanan rawat inap di dalam wilayah kabupaten Mojokerto
13 Target Pengukuran Indikator Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap di
dalam wilayah kabupaten Mojokerto
14 SumberData √ Medical Record □ Sistem Pelaporan: □ Catatan data
□ Lainnya : □ Laporan Kepuasan Pasien
15 Target sample dan Ukuran -
sampel(n):
Tempat pengambilan data: Unit Rekam Medik
16 Metodologi Pengumpulan data √ Retrospektif □Sistem Pelaporan: □Catatandata
17 Pengumpulan Data Staf Rekam Medik
18 Frekuensi Penilaian Data □ Harian √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal □ Lainnya
19 Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kaurtal □ Lainnya
89
2 Program Mutu
3 Dimensi Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien
4 Tujuan Kesesuaian pengadaan barang dengan APB
5 Dasar pemikiran/literatur APB Rumah Sakit
6 Definisi Barang Inventaris adalah barang yang usia manfaatnya
>2
tahun dan Harga/Nilai Pembeliannya diatas 200
ribu/jenis barang/unit.
Ketidaksesuaian pengadaan barang Inventaris sesuai
7 Kriteria dengan: Jumlah
Inklusi APB adalah Ketidaksesuaian
pengadaan Pengajuan
barang yang tidak sesuai
pengadaan
dengan APBbarang dari unit dengan APB
Eksklusi: Jumlah pengadaan barang yang bukan
8 Tipe Indikator Proses dan outcome
inventaris
9 Jenis Indikator Prosentase
10 Numerator Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan
11 Denominator APB
Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris
12 Cara Pengukuran Jumlah pengadaan barang yang tidak sesuai dengan
APB
------------------------------------------------x100%
13 Target Pengukuran Indikator 100%
Jumlah seluruh pengadaan barang inventaris
14 Sumber Data Catatan data
15 Target sampel dan Ukuran 64
sampel(n):
Unit IRT
16 Metodologi Pengumpulan
Tempat pengambilan data:Data Concurrent
17 Pengumpul data Unit IRT
18 Frekuensi Penilaian Data Harian
19 Periode waktu pelaporan Bulanan
90
b. Judul Indikator: Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim pada pasien rawat jalan
tanggungan
1 Judul Indikator Ketepatan dan kelengkapan pengisian form klaim
pada pasien rawat jalan tanggungan.
2 Program Mutu
3 Dimensi Ketepatan waktu, Efektif dan Efisien
4 Tujuan Pengisian form klaim menjadi lengkap dan tepat
nominal
5 Dasar pemikiran/ literatur SPO (Standart Prosedur Operasional)
6 Definisi Berkas Form klaim harus lengkap dan benar
jumlah
7 Kriteria Inklusi :Jumlah form klaim pasien rawat jalan
nominalnya.
tanggungan.
Eksklusi: Jumlah form klaim pasien rawat inap
13 Target Pengukuran Indikator 100% Jumlah seluruh form klaim pasien rawat
14 Sumber Data jalantanggungan.
Catatan data
15 Target sampel dan Ukuran sampel(n): 128
c. Judul Indikator: Kelengkapan Berkas Administrasi Pada Pasien Pulang Rawat Inap
Tanggungan Asuransi
1 Judul Indikator Kelengkapan berkas administrasi pasien pulang rawat
inap tanggungan asuransi
2 Program Mutu
3 Dimensi Efektif dan Efisien
91
4 Tujuan Berkas administrasi pasien pulang rawat inap
tanggungan asuransi menjadi lengkap sesuai dengan
persyaratan yang ditentukan oleh asuransi
5 Dasar pemikiran/literatur SPO
6 Definisi Berkas administrasi pasien pulang dinyatakan lengkap
apabila ada: berkas resume medis yang diisi lengkap,
surat jaminan, ID Card pasien, copy hasil pemeriksaan
penunjang, dan ketentuan lain yang ditentukan oleh
7 Kriteria asuransi penanggung.
Inklusi :Jumlah pasien tanggungan asuransi.
Eksklusi: Jumlah pasien tanggungan perusahaan dan
pasien umum
8 Tipe Indikator Proses dan outcome
9 Jenis Indikator Prosentase
10 Numerator Jumlah berkas administrasi yang lengkap pada pasien
pulang rawat inap tanggungan asuransi.
11 Denominator Jumlah seluruh berkas administrasi pasien pulang rawat
inap tanggungan asuransi.
12 Cara Pengukuran Jumlah berkas administrasi yang lengkap pada pasien
pulang rawat inap tanggungan asuransi.
--------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh berkas administrasi pasien
13 Target Pengukuran Indikator 100%
Pulang rawat inap tanggungan asuransi.
14 Sumber Data Catatan data
15 Target sampel danUkuran 128
sampel(n):
Unit Finance
16 Metodologi Pengumpulan Data Concurrent
Tempatpengambilandata:
17 Pengumpul data Unit Finance
18 Frekuensi Penilaian Data Harian
19 Periode waktu pelaporan Bulanan
92
9. Area Indikator: Pencegahan dan Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan
pasien, keluarga pasien dan staf.
a. Judul Indikator:Tempat tidur dengan pengaman
1 Judul Indikator Ketersediaan tempat tidur dengan pengaman
2 Program Keselamatan pasien
3 Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi
□ Ketersediaan □ KetepatanWaktu
√ Kesinambungan □ Manfaat
□ Efektivitas √ Keselamatan
4 Tujuan Mencegah terjadinya pasien jatuh dari tempattidur
5 Dasar pemikiran /literatur Standar Akreditasi RS
6 Definisi Tempat tidur pengaman adalah tempat tidur yang memiliki pagar
pengaman yang digunakan untuk mencegah terjadinya pasien jatuh
dari tempat tidur dan sebagainya yang berakibat kecacatan atau
7 Kriteria Inklusi: Jumlah tempat tidur
kematian.
Eksklusi : -
8 Tipe Indikator □Struktur □Proses □Outcome√ Proses dan Outcome
9 Jenis Indikator □Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
b. Judul Indikator: Respon Time pelayanan security dalam menanggapi laporan kejadian
1. Judul indikator ResponTime pelayanan security dalam menanggapi laporan
2. Program Mutu dan Keselamatan Pasien
kejadian
93
3. Dimensi □ Kelayakan □Efisiensi □Ketersediaan
√ Ketepatanwaktu □Kesinamungan □Manfaat
□ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Untuk mengetahui kecepatan pelayanan keamanan dalam
menanggapi pelaporan kejadian yang ada dirumah sakit
5. Dasar pemikiran/literatur Standar pelayanan minimal Kemenkes 2008
6. Definisi Respon Time adalah kecepatan pelayanan keamanan dirumah
sakit sejak ada pelaporan kejadian misalnya : pencurian,
kebakaran, dll sampai petugas keamanan datang saat kejadian
7. Kriteria Inklusi: Seluruh laporan Kejadian yang dilaporkan ke unit security
Eksklusi: Kejadian yang tidak dilaporkan
8. Tipe indikator □Struktur □ Proses √ Outcome □Proses danOutcome
9. Jenis indikator □ RateBased√ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlah laporan kejadian yang ditanggapi ≤ 15 menit dalam satu
11. Denominator Jumlah
bulan seluruh kejadian yang dilaporkan dalam satubulan
12. Cara pengukuran Jumlah laporan kejadian yang ditanggapi ≤ 15menit
dalam satubulan
-----------------------------------------------------------------x100%
Jumlah seluruh kejadian yang dilaporkan
13. Target pengukuran ≥ 80%
indikator
14. Sumber data □ Medical record □ Sistem pelaporan√ Catatan data
□ Lainnya: □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan128),
Sampel(n): □ 320–639 (20%total populasi)
□ 64–319 (jumlah sampel perbulan64)
□ <64 (jumlah sampel perbulan100% populasi)
Tempat pengambilan data Unit Keamanan
16. Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent
data
17. Pengumpul data Staf Pelayanan Keamanan
18. Frekuensi penilaian data □Harian □ Tribulan □ Kuartal √Lainnya:Bulanan
19. Periode waktu pelaporan □Bulanan √ Tribulan □ Kuartal □Lainnya: Semesteran
94
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1. Area Indikator : Proses Identifikasi pasien dengan benar.
Judul Indikator : Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang identitas
pada pasien baru Rawat Inap.
1. Judul indicator Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang
identitas pada pasien baru Rawat Inap
2. Program Keselamatan pasien
3. Dimensi Kelayakan □Efisiensi
Ketersediaan □ Ketepatanwaktu
Kesinamungan √ Manfaat
Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam memberikan penjelasan kepada
pasien tentang gelang identitas pasien
5. Dasar Standart MinimalRS
6. Definisi
pemikiran/literatur Gelangi dentitas pasien adalah salah satu alat yang digunakan dalam
melakukan identifikasi pasien, gelang yang dipakai oleh pasien rawat inap
yang memiliki 3 parameter yaitu nama, umur dan nomer register gelang
identitas pasien berfungsi untuk mencegah terjadinya Insiden
Keselamatan Pasien.
7. Kriteria Inklusi: Seluruh pasien baru rawat inap yang disurvei
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ RateBased √ Persentae □Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang sudah dijelaskan tentang fungsi gelang identitas
pasien oleh petugas
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang sudah dijelaskan tentang
Fungsi gelang identitas pasien oleh petugas
---------------------------------------------------------x100%
95
Judul Indikator: Penggunan metode SBAR saat menerima telepon
1. Judul indikator Penggunan metode SBAR saat menerima telepon
2. Program Keselamatan Pasien
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □ Ketersediaan
□ Ketepatan waktu □ Kesinambungan √ Manfaat
□ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan
metode
5. Dasar pemikiran/literature Standar Akreditasi RS
SBAR saat menerima telepon
6. Definisi Komunikasi SBAR adalah metode terstruktur
untuk mengkomunikasikan informasi penting yang
membutuhkan perhatian segera dan tindakan berkontribusi
terhadap eskalasi yang efektif dan meningkatkan
7. Kriteria keselamatan pasien
Inklusi: Seluruh komunikasi pertelepon yang dilakukan
antara dokter dan perawat
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur √ Proses □ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ RateBased √ Persentase □Lainnya:
10. Numerator Jumlah pasien yang dikonsulkan per telepon dengan
metode SBAR
11. Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
12. Cara pengukuran Jumlah pasien yang dikonsulkan per telepon dengan
metode SBAR
-------------------------------------------------x100%
13. Target pengukuran Jumlah
100% pasien yang disurvei dalam satu bulan
indikator
14. Sumber data √ Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data
□ Lainnya: □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □ 320–639 (20% total populasi)
□ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
□ <64 (jumlah
Tempat pengambilan data Rekam Medik sampel perbulan 100% populasi)
96
3. Dimensi □ Kelayakan □ Efisiensi □Ketersediaan
□ Ketepatan waktu □ Kesinambungan
√ Manfaat □ Efektifitas √ Keselamatan
4. Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam
meningkatkan
5. Dasar pemikiran/literature Standar Akreditasi RS
keselamatanpasiendanmengurangiinsidenkeselamatanpasi
6. Definisi Obat
en high alert adalah obat-obatan yang memiliki risiko
lebih tinggi untuk menyebabkan/menimbulkan adanya
komplikasi/ membahayakan pasien secara signifikan jika
terdapat kesalahan penggunaan (dosis, interval, dan
pemilihannya) Kepatuhan pelabelan adalah kepatuhan
petugas farmasi dalam memberikan penandaan/ stiker pada
obat–obatan jenis high alert sebelumobat tersebut
7. Kriteria Inklusi : Seluruh Obat High Alert
digunakan/dimasukkan ke dalam kotak emergensi
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator □ RateBased √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan pelabelan
11. Denominator Jumlah obat high alert yang ada di Unit
12. Cara pengukuran Jumlah obat high alert yang sudah dilakukan Pelabelan
-----------------------------------------------------x100% Jumlah obat
high alert yang ada di Unit
13. Target pengukuran 100%
indikator
14. Sumber data √Medical record □ Sistem pelaporan □ Catatan data
□ Lainnya: □Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □ 320–639 (20% total populasi)
□ 64–319 (jumlah sampel perbulan 64)
Tempat pengambilan data □ <64OK
ICU, (jumlah sampel perbulan 100% populasi)
dan IGD
4. Area Indikator : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar dan pada
pasien yang benar
Judul Indikator : Tidak ada kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada tindakan operasi
1. Judul indikator Tidak ada kejadian salah. lokasi, prosedur dan pasien
pada tindakan operasi.
97
2. Program Keselamatan Pasien.
3. Dimensi Kelayakan □ Ketersediaan
Ketepatan waktu □ Efisiensi
Kesinambungan □ Manfaat
4. Tujuan Efektifitasketelitian
Tergambarnya √ Keselamatan
petugas dalam memastikan
lokasi
pembedahan yang benar,prosedur yang benar dan pada
5. Dasar pemikiran/ Standar Akreditasi RS
pasien yangbenar
6. literature
Definisi Tidak terjadi kesalahan pada penandaan lokasi operasi,
prosedur tindakan operasi dan pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi sehingga akan mengurangi insiden
keselamatan pasien
7. Kriteria Inklusi : jumlah seluruh laporan kejadian salah lokasi,
prosedur dan pasien pada tindakan operasi
Eksklusi:-
8. Tipe indikator □ Struktur □ Proses √ Outcome □ Proses dan Outcome
9. Jenis indikator √ Rate Based □ Persentase □Lainnya:
10. Numerator -
11. Denominator -
12. Cara pengukuran Laporan kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada
tindakan operasi
13. Target pengukuran 100%
indikator
14. Sumber data □ Medical record √ Sistem pelaporan □ Catatan data
□ Lainnya: □ Laporan Evaluasi Kepuasan Pasien
15. Target sampel dan ukuran □ ≥640 (jumlah sampel perbulan 128),
Sampel(n): □ 320–639(20% total populasi)
□ 64–319(jumlah sampel perbulan 64)
□<64(jumlah sampel perbulan100%populasi)
Tempat pengambilan data KPRS
16. Metodologi pengumpulan □ Retrospektif √ Concurrent
data
17. Pengumpuldata KPRS
18. Frekuensi penilaian data √ Harian □ Tribulan □ Kuartal
19. Periode waktu pelaporan √ Bulanan □ Tribulan □ Kuartal
98
□ Efektivitas √ Keselamatan
4. Tujuan 1. Mendapatkan data dasar endemic angka
kejadian luka dekubitus
2. Menurunkan angka kejadian infeksi
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS Pedoman Surveilans Infeksi
7. Kriteria mengakibatkan
Inklusi gangguan
: Semua pasien sirkulasi darah
tirah baring setempat.
total yang di
dapatkan luka dekubitus saat pasien MRS di RSI
Sakinah.
8. Tipe Indikator □ Struktur:- □ Proses √ Outcome □ Proses dan
Eksklusi
Outcome
9. Jenis Indikator □ Ratebased √ Persentase □ Lainnya:
10. Numerator Banyaknya kejadian luka dekubitus baru
11. Denominator Jumlah lama hari rawat pasien tirah baring total
100