Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

RUMAH SAKIT UMUM KELAS D


KOTA PALANGKA RAYA
Jl. Mahir Mahar Km. 18,5 Telp. (0536) 3246101, 3246002 Kalampangan 73114

FORMAT PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN RUMAH SAKIT UMUM KELAS D KOTA PALANGKA RAYA

DATA PASIEN Dokter penanggungjawab:


NAMA :
TANGGAL LAHIR :
NO REKAM MEDIK :
JENIS KELAMIN :
ALAMAT :
ASAL RUJUKAN :
TGL MASUK :
TGL KELUAR :
NOMOR HP. :
DIAGNOSA (ICD 10) Kode ( ICD 10 )
1. Diagnosa Utama
2. Diagnosa Penyerta/sekunder 1.
2.
3.
4.
DIAGNOSA PROSEDUR (ICD 9) Kode ( ICD 9 )
1.
Prosedur (ICD 9) 2.
3.
Variabel Definisi Tindakan/Pemeriksaan Tarif (Rp.)
Konsultasi
Dokter Umum/Spesialis/Sub
Spesialis
1.
Prosedur Non Bedah
2.
1.
Prosedur Bedah
2.
1.
Keperawatan
2.
Tenaga Ahli 1.
Fisioterapis, Nutrisionist, lainnya ... 2.
Penunjang 1.
EKG, Echocardiogram, lainnya ... 2.
1.
Radiologi
2.
1.
Laboratorium
2.
1.
Rehabilitasi
2.
1.
Alkes
2.
1.
BMHP
2.
1.
2.
OBAT 3.
4.
5.
Rawat Intensif
Pelayanan Darah
Alat Medis (Sewa Alkes)
Administrasi
Total Tarif RS Rp.
Mohon diisi lengkap BERKAS TIDAK
 Isikan Kode ICD-10 dan ICD-9 dan Nominal tarif RS; DIBAWA PULANG
 Diagnosa, tindakan dan pemeriksaan mohon diisi lengkap (tidak disingkat).