LEMBAR CEKLIST

PENILAIAN DOKUMENTASI ASKEP KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Hari/Tanggal :
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan keluarga

A. Sub Kompetensi 1 : Melakukan pengkajian keperawatan keluarga

NO ASPEK YANG DINILAI 5 4 3 2 1 TOTAL

1. Data Masing-masing komponen yang harus dikaji
terisi dan sesuai dengan apa yang seharusnya dikaji.
2. Melakukan pengkajian secara sistimatis.
3 Data yang dikumpulkan meliputi komponen penting
dalam pengkajian keperawatan keluarga
4 Data fokus dalam pengkajian mengambarkan masalah
kesehatan keluarga.
5 Menandatangi informed consent.
6 Membuat kontrak kunjungan dengan keluarga.
Jumlah

A. Nilai = total / 30x 100 =...........................

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(............................................) (..............................................)
 LEMBAR CEKLIST
PENILAIAN DOKUMENTASI ASKEP KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Hari/Tanggal :
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan keluarga

B. Sub Kompetensi 2 : Merumuskan diagnosa keperawatan keluarga

NO ASPEK YANG DINILAI 5 4 3 2 1 TOTAL

1 Data yang ada dalam analisa sesuai dengan
pengkajian
2 Diagnosa keperawatan yang dirumuskan sesuai dengan
data yang ada.
3 Rumusan diagnosa keperawatan yang dibuat sesuai
dengan ketentuan.
4 Menentuakan nilai dalam score sesuai dengan
ketentuan.
5 Pembenaran sesuai dengan nilai yang diberikan
6 Score yang tertinggi diagnosa yang menjadi prioritas

B. Nilai = total / 30x 100 =...........................

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(............................................) (..............................................)
 LEMBAR CEKLIST
PENILAIAN DOKUMENTASI ASKEP KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Hari/Tanggal :
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan keluarga

C. Sub Kompetensi 3 : Perencanaan keperawatan keluarga

NO ASPEK YANG DINILAI 5 4 3 2 1 TOTAL

1 Rumusan tujuan umum dan khusus sesuai ketentuan
2 Rumusan tujuan mencantumkan indikator-indikator
yang jelas.
3 Rencana yang dirumuskan sesuai dengan diagnosa
keperawatan
4 Rencana tindakan berurutan sesuai dengan etiologi
yang dirumuskan dalam diagnosa keperawatan keluarga
5 Rencana tindakan mengacu kepada standar yang sesuai

C. Nilai = total / 25 x 100 =...........................

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(............................................) (..............................................)
 LEMBAR CEKLIST
PENILAIAN DOKUMENTASI ASKEP KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Hari/Tanggal :
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan keluarga

D Sub Kompetensi 5 : Evaluasi keperawatan keluarga

NO ASPEK YANG DINILAI 5 4 3 2 1 TOTAL

1 Evaluasi mengambarkan indikator yang dirumuskan
pada tujuan
2 Indikator keberhasilan tergambar dalam evaluasi yang
dirumuskan
3 Evaluasi yang dirumuskan mengambarkan tindak lanjut
asuhan keperawatan
4 Evaluasi dirumuskan sesuai dengan ketentuan

D. Nilai = total / 20 x 100 =...........................

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(............................................) (..............................................)
 LEMBAR CEKLIST
PENILAIAN DOKUMENTASI ASKEP KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Hari/Tanggal :
Kompetensi : Melaksanakan asuhan keperawatan keluarga

E. Sub Kompetensi 6 : Dokumentasi keperawatan keluarga

NO ASPEK YANG DINILAI 5 4 3 2 1 TOTAL

1 Laporan kasus
1.a a. Pengkajian
1.b b. Analisa dan diagnosa keperawatan
1.c c. Perencanaan
1.d d. Implementasi
1.e e. Evaluasi
2 Lampiran : Inform concent
3 Lampiran: Jadwal kunjungan
4 Lampiran : SP (setiap kali kunjungan)
5 Lampiran : Media (Leaflet dan lembar balik)
6 Lampiran : Foto Fase orientasi s/d Terminasi
E. Nilai = total / 50 x 100 =...........................

Nilai akhir = A + B+C+D+E = ...........................

5

Pembimbing Akademik Pembimbing Lapangan

(............................................) (..............................................)