LABORATORIUM FORENSIK

PUSAT STUDI FORENSIKA DIGITAL

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
Jalan Kaliurang KM 14.5 Yogyakarta 55584

Nomor Kasus :_______________ Pelanggaran : ______________________________________

Petugas : ______________________________________________________________________
Korban : ______________________________________________________________________
Tersangka : ______________________________________________________________________
Waktu Penyitaan : ______________________________________________________________________
Lokasi Penyitaan : ______________________________________________________________________

Deskripsi Barang Bukti

Merk, Model,
Nomor Jenis Jumlah
Serial Number/IMEI/ESN/ICCID dan kondisi

Perjalanan Barang Bukti

Keterangan /
Nomor Waktu Pengirim Penerima
Lokasi
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama dan identitas Nama dan identitas

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama dan identitas Nama dan identitas

Laboratorium Forensik UII Page 1 of 3

 FORM PENCATATAN PERJALANAN BARANG BUKTI
(CHAIN OF CUSTODY TRACKING FORM) (lanjutan)

Perjalanan Barang Bukti

Keterangan /
Nomor Waktu Pengirim Penerima
Lokasi
Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama dan identitas Nama dan identitas

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama dan identitas Nama dan identitas

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama dan identitas Nama dan identitas

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama dan identitas Nama dan identitas

Tanda Tangan Tanda Tangan

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama dan identitas Nama dan identitas

Nama dan identitas Nama dan identitas

Nama dan identitas Nama dan identitas

Nama dan identitas Nama dan identitas

Laboratorium Forensik UII Page 2 of 3

 FORM TINDAKAN PEMBUANGAN AKHIR BARANG BUKTI
(Final Disposal Action)

Otoritas Pembuangan Akhir

Otorisasi untuk Pembuangan

nomor #: __________pada dokumen ini berkaitan dengan tersangka: _________________________________________

(adalah) tidak lagi diperlukan sebagai bukti dan / berwenang untuk dibuang oleh (periksa metode
penghancuran yang tepat)
Kembali ke Lelang Pemilik Hancurkan/Alihkan
Nama & ID dari otorisasi Petugas: _____________________ Tanda Tangan: ___________________Waktu: ____________

Saksi Penghancuran Bukti

nomor #: ______________ pada dokumen ini hancur oleh petugas _____________________ ID:____________________
dihadapan saya pada _____________________________________________________________________________________
Nama & ID Saksi penghancuran : ________________________ Tanda Tangan: __________________Waktu: __________

Dikembalikan ke Pemilik Sah

nomor #: _____________ pada dokumen ini/ yang dirilis oleh Petugas _______________________ID:_______________
ke
Nama :__________________________________________________________________________________________________
Alamat : _______________________________________ Kota : ________________Provinsi: _______ Kode Pos: __________
Nomor Telepon : (_____) __________________________________
Dengan mematuhi hukum yang berlaku, saya menyatakan bahwa saya adalah pemilik sah dari barang diatas

Tanda Tangan: _______________________________________________________ Waktu: __________________________

Salinan identifikasi dalam bentuk foto disertakan. Ya Tidak

Form Chain of Custody ini harus dipertahankan sebagai catatan permanen oleh Laboratorium Forensik UII

Laboratorium Forensik UII Page 3 of 3