SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : FERRI HERLINA,S.Pd. NIP. 19710211 199109 2 001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Padang, 11 Februari 1971

3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/ : Guru Kelas / Kepala Sekolah
Fungsional
7. Pangkat / Gol : Pembina IV.a
8. Pada Instansi Dep./ : Dinas Pendidikan / SDN 20 Padang Laweh
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 02 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 30 Tahun 2015
Gaji Pokok = Rp. 3.953.600,-
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
.......................................................................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. .................................................... sebulan
c. Mempunyai pensiunan / pensiun janda : Rp. ....................................................sebulan
d. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri / Suami / Anak Pekerjaan / Keterangan
No Kelahiran
Tanggungan Perkawinan Sekolah (AK, AT, AA)
(Umur)
1 Darmon Dahlan 02 -08-1963 08-04-2015 Wiraswasta Suami
2 Shindy Triska Nursyahrini 20-06-2001 - SLTA AA

e. Jumlah anak seluruhnya : 13 Orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui : Padang Laweh, 31 Desember 2018

Kepala SDN 20 Padang Laweh Yang Menerangkan

FERRI HERLINA,S.Pd. FERRI HERLINA,S.Pd.

NIP.19710211 199109 2 001 NIP.19710211 199109 2 001 001

Catatan
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
*
) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : RATNAWATI NIP. 19591005 198202 2 003

2. Tempat / Tanggal Lahir : Biaro, 05 Oktober 1959

3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/ : Guru SD Negeri 29 Padang Laweh Kecamatan Koto VII
Fungsional
7. Pangkat / Gol : Pembina Tk. I/IV.b TMT : 01-10-2019
8. Pada Instansi Dep./ : SDN 29 Padang Laweh Kecamatan Koto VII
Lembaga
9. Masa Kerja Golongan : 32 Tahun 07 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya 37 Tahun 07 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019, Gaji Pokok = Rp. 5.211.500,-
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ..............................................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. .................................................... sebulan
c. Mempunyai pensiunan / pensiun janda : Rp. .................................................... sebulan
d. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Istri / Suami / Pekerjaan / (AK, AT, AA)
No Kelahiran
Anak Tanggungan Perkawinan Sekolah (Tertunjang/Tdk.
(Umur)
Tertunjang)
Suami
1 Nofiar 23 – 11 – 1960 25 – 08 – 1984 Wiraswasta
(Tertunjang)
AK (Tdk.
2 Rino Eka Putra 07 – 06 – 1985 - Nikah
Tertunjang)
AK
3 Monalisa 23 – 08 – 1988 - Nikah (Tdk.
Tertunjang)

e. Jumlah anak seluruhnya : 23 Orang ( Yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji )

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui : Padang Laweh, 24 September 2019

Kepala SDN 29 Padang Laweh Yang Menerangkan

MAINI ZAHARA, S. Pd RATNAWATI

NIP.19670522 200012 2 001 NIP.19591005 198202 2 003

Catatan
AK = Anak Kandung (Tertunjang/Tdk. Tertunjang)
AT = Anak Tiri (Tertunjang/Tdk. Tertunjang)
AA = Anak Angkat (Tertunjang/Tdk. Tertunjang)
*
) = Coret yang tidak perlu