Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN

Kabanjahe,
Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : Bupati Karo
Perihal : Permohonan Izin Prinsip C. q. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu
Pintu Kab. Karo
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Permohonan Izin Prinsip yang terletak di :

Jalan :
Desa/ Kel. :
Kecamatan :
Nama Perusahaan : PT/CV.

Untuk melangkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (Direktur / yang dikuasakan)


2. Fotocopy Bukti Pelunasan PBB Tahun Terakhir
3. Alas Hak/ Sertifikat Kepemilikan Tanah Lokasi/ sewa menyewa
4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan /Perubahan bagi yang Berbadan Hukum yang disahkan

5. Fotocopy NPWP Pribadi dan Perusahaan


6. Proposol Tentang Rancangan Kegiatan Usaha
7. Site Plan atau Peta Lokasi yang dimohonkan Ijin Prinsipnya

Demikian permohonan ini disampaikan dan saya bersedia memenuhi kewajiban serta sanski yang sesuai dengan
Peraturan yang berlaku.

Hormat Saya,
Pemohon
Materai Rp.
6.000

Beri Nilai