Aula 10.

1 – Métodos complementares em pneumologia (27/04/2017)

Professor: Bernardo

Há inúmeros métodos complementares em pneumologia. Dois deles são a prova de função

respiratória e a broncoscopia.

Prova de Função Respiratória:

Espirometria:
As indicações da espirometria são: identificação de doenças ou envolvimento pulmonar, quantificação
de doenças, detecção precoce de doença, acompanhamento e resposta ao tratamento (Asma, DPOC,
pneumonia intersticial difusa), avaliação de incapacidade e avaliação pré-operatória.
Algumas das pneumoconiose não demonstram sinais radiológicos quando precoces, mas demonstram
alterações funcionais. A avaliação de incapacidade também tem empregabilidade na medicina do trabalho –
usada por pacientes que solicitam benefícios no INSS e para afastamento laboral. A prova de função
respiratória também pode ser usada para definir estratégias terapêuticas em pacientes candidatos à retirada
de um lobo.
Algumas das siglas encontradas nos gráficos que são importantes: VC = volume corrente; VRE =
volume de reserva expiratória; CVF = capacidade vital forçada; VEF1 = volume expiratório forçado no
primeiro segundo.
Quando uma pessoa expira, o volume de reserva respiratória vai descendo e para quando atinge
a faixa de volume residual. Pacientes que tenham DPOC ou outras doenças obstrutivas graves têm alteração
do volume residual.
Atualmente, para a realização do exame de espirometria, existe o espirômetro selado em água, que
é mais moderno do que o quimógrafo. No espirômetro selado em água, o movimento gerado na água produz
uma onda... e é lida. No quimógrafo, a máquina ia registrando oscilações em diversas linhas e depois aquilo
tudo precisava ser interpretado.

(Imagem de registro do quimógrafo. Fonte:

Google. O professor só mostrou o espirômetro selado em
água na aula, aí procurei esse na internet).

A capacidade vital forçada (CVF) trata-se de soltar o ar rapidamente. A peça vocal, normalmente,
não oferece resistência ao sopro, mas o paciente deve fazê-lo rapidamente. Assim, em pacientes acometidos
por doenças obstrutivas o brônquio tende a fechar mais do que em um indivíduo hígido.
O volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) está reduzido em pacientes com doença
obstrutiva. Isoladamente, o VEF1 é o marcador mais importante na espirometria.
 Espirometria – Testes adequados:
Sistema de espirometria (exato, preciso, validado e calibrado)  Curvas obtidas (aceitáveis,
reprodutíveis)  Valores de referência (adequados para a população) –(avaliação clínica) interpretação.
Os parâmetros avaliados no sistema da máquina para o diagnóstico, no sistema de espirometria, são
peso, altura, sexo e idade. Em relação ao valor de referência ser o adequado para a população, durante
muito tempo o Brasil utilizada os valores padronizados nos EUA, e não os próprios valores de referência.
Valores acima de 80% para CVF e VEF1 estão normais. Quando o valor é abaixo disso, há alteração.

Contraindicações da espirometria:
Hemoptise, angina recente, deslocamento de retina, crise hipertensiva, edema pulmonar etc.
Técnica: principais parâmetros; tipos de distúrbios.
Prova broncodilatadora.
Não é preciso fazer jejum para fazer o exame.

Principais parâmetros:
No laudo de uma espirometria há vários parâmetros. Os três principais são: a CVF, o VEF1 e a relação
entre os dois. Os principais tipos de distúrbios que um paciente pode apresentar são: distúrbios restritivos,
distúrbios obstrutivos e distúrbios mistos (obstrutivos com obstrução de CVF).
- Obstrutivos: asma, DPOC etc. Quando o paciente respira rapidamente, o VEF1 cai, mas a CVF pode
ou não cair. Entretanto, em pacientes que tenham doenças mais graves, a CVF vai cair porque o volume residual
vai aumentar. O VEF1 cai desproporcionalmente em relação à CVF, logo, a relação VEF1/CVF vai diminuir;
- Restritivos: toracoplastia, “pneumotórax?”, cicloescoliose, pneumonia, atelectasia etc. Há queda do
VEF1 e da CVF. Um câncer ou uma atelectasia podem diminuir o VEF1 e a CVF, mas a queda dos dois é
proporcional, então a relação VEF1/CVF é mantida. (Atenção: apesar de ter citado o CA, depois o professor
respondeu a pergunta de algum aluno e falou que não é restritivo).
- Misto: bronquiectasia, DPOC operado, tuberculose há 50 anos com fibroatelectasia etc. É de difícil
diagnóstico.

Prova broncodilatadora:
O paciente começa a soprar e descobre o distúrbio obstrutivo. Administra-se fenoterol ou salbutamol.
Dependendo do quanto melhorar na..., diz-se que a prova é positiva. Isso significa que o componente obstrutivo
é reversível; provavelmente o paciente não tem DPOC (que é crônica).
A prova broncodilatadora tem a finalidade de avaliar o comportamento da obstrução, e não
terapêutica. Se ela for negativa, não se deve tirar o broncodilatador do paciente, porque não significa que a
terapêutica broncodilatadora não é eficaz no paciente, já que no exame o broncodilatador é dado apenas
em uma dose funcional.... Negativo  obstrução fixa.

Broncoscopia:
 É um exame invasivo. Exige discernimento sobre a potencialidade e os riscos do exame. A
broncoscopia pode ser flexível ou rígida. A técnica pode variar, isto é, pode ser feita uma abordagem
anestésica tópica, geral, etc. Em geral, a anestesia é tópica e faz-se junto uma sedação leve. Prefere-se fazer
o exame pelo nariz, porque é mais cômodo para o paciente do que pela boca.
Anatomia: temos dois pulmões. O direito tem três lobos, e o esquerdo tem dois. A língula faz parte
do lobo superior esquerdo. Os segmentos pulmonares são divididos em nome e número. Os que devem ser
conhecidos principalmente são os apicais (associados à tuberculose) e o 6 (apical dos lobos inferiores – onde
ocorre tuberculose, porque é muito aerado, tem grande frequência de abscesso pulmonar por aspiração de
corpo estranho e...). Na colocação do laringoscópio, a valécula é o local onde a lâmina curva é colocada, e....
Quando o broncoscópio passa pela.... Demonstra traqueomalácia. A carina deve ser fina, móvel com a
respiração. O alargamento da carina pode ser causado por um linfonodo, e nesse caso o paciente tem um
estadiamento ruim.

Indicações da broncoscopia:
Carcinoma de pulmão, tosse, neoplasia mediastinal, trauma torácico, paralisia diafragmática,
detecção de infiltrado pulmonar para diagnóstico de doenças infecciosas do pulmão, abscessos pulmonares
(que na obstrução endobrônquica podem não se resolver com terapia...), broncografia, suspeita de corpo
estranho na árvore traqueobrônquica etc.

Procedimentos:
- Lavado broncoalveolar (quantidade maior de soro) X broncoaspirado;
- Biópsias;
- Escovado brônquico;
- Aspirado transbrônquico por agulha;
- Laser.
O broncoaspirado não precisa de tanto soro, já que o tumor visível já traz células visíveis com pouco
soro. Ele é um exame mais proximal do que o lavado broncoalveolar. O broncoaspirado é usado em
tuberculose, tumor visível. Já o lavado investiga o que está além, na periferia. São injetados de 100 a 120mL
de soro mais profundamente.
A biópsia é feita em casos de lesão visível, mucosa inflamada etc. Biopsia-se a periferia e traz-se o
material.
No escovado endobrônquico, introduz-se uma pinça que é uma escova. Trata-se o material escovado
e coloca-o numa lâmina. É usado para tumores não visíveis na “broncoscopia”. É um exame que traz material
do parênquima pulmonar.
O aspirado transbrônquico por agulha traz material do linfonodo, e o laser é usado em estenose
traqueobrônquica.

Complicações da broncoscopia:
- A anestesia pode provocar alergia, convulsão etc.;
- Sangramento (de biópsias, por exemplo);
- Pneumotórax (de biópsias transbrônquicas);
 - Infecção (aparelho mal higienizado pode provocar infecção cruzada, seja por Pseudomonas,
micobactérias etc.);
- Hipóxia (há queda prevista de O2, mas essa pode ser maior do que o esperado. Por isso, o paciente
já faz o exame com aparelho...).
O sangramento e o pneumotórax acontecem em torno de 1 a 2%.

A broncoscopia rígida é útil para a retirada de um corpo estranho. Esse tipo de broncoscopia ainda
é feito, e também é importante para o tratamento de hemoptise. Na maioria dos casos, esse tipo de
broncoscopia foi substituído pela broncoscopia flexível.
Indicações: extração de corpo estranho, crioterapia, hemoptise severa, laser, terapêutica de estenose
traqueobrônquica (coloca-se stent).
Contraindicações gerais das broncoscopias (rígida e flexível): instabilidade hemodinâmica, hipóxia
e arritmia recente.
Contraindicações específicas da broncoscopia rígida: anquilose da coluna cervical, instabilidade da
coluna cervical e disfunção da articulação temporo-mandibular.
Não há um tempo máximo ou mínimo para se definir que uma arritmia é recente. Isso vai muito do
bem senso.

Aula 10.2 – Notificações dos casos de tuberculose e recomendações habituais (27/04/2017)

Professora: Márcia L. Costa

Sistema de informação:
A vigilância epidemiológica é um conjunto de informações recolhidas para se ter ações. A descoberta
da tuberculose deve ser associada a três ações imediatas:
- A notificação do caso para as autoridades sanitárias;
- O tratamento com quimioterápicos;
- O exame dos contatos.

A ficha de notificação de tuberculose é dividida em identificação (dados gerais), notificação

individual, dados de residência (essas três partes são de simples preenchimento, onde são colocadas as
informações coletadas, sem muitas dúvidas), dados complementares etc.
 Atenção para alguns pontos dos dados complementares:

- Tipo de entrada (item 32): é considerado como caso novo um paciente que nunca tratou tuberculose
ou que começou o tratamento e parou em até 30 dias após o início do tratamento. É considerado como recidiva
o paciente que completou o tratamento e, até cinco anos depois, o paciente tem tuberculose novamente. Se
passar de cinco anos, o paciente volta a ser considerado como caso novo. O reingresso após abandono é o
paciente que fez mais de 30 dias de tratamento e abandona. A transferência pode ser tanto do paciente que
está tratando no ambulatório e precisa ser internado, como do paciente que muda de instituição de tratamento
etc. A transferência que é preferencialmente computada é a de mudança de município;
 - Populações especiais (item 33): um indivíduo, para efeito de marcação, só é considerado como
imigrante se está morando no país ou no local em um prazo de até 2 anos. Após estar morando no país ou na
cidade por mais de 2 anos, o paciente não é mais considerado como imigrante;
- Beneficiário do programa de transferência de renda do governo (item 34): um paciente só é
considerado beneficiário de renda do governo na ficha de notificação de tuberculose quando ele tem alguma
outra doença e recebe benefício por ela. Se o paciente está recebendo um benefício por causa da tuberculose,
não é marcado como beneficiário de renda do governo na ficha de tuberculose;
- Forma (item 35): a forma mais prevalente de tuberculose é a pulmonar;
- Doenças e agravos associados (item 37): o diagnóstico de tuberculose pode ser feito no tratamento
de outras doenças. Há uma diferença entre alcoolismo e paciente alcoolista. Quando o paciente é marcado na
ficha com alcoolismo, não significa que ele é alcoolista. Se um paciente faz uso de bebidas alcoólicas todo
final de semana, mesmo que em uso recreativo, isso é considerado alcoolismo, mas o uso recreativo esporádico
não. As marcações em uso de drogas ilícitas e alcoolismo levam em conta o bom senso, sem um parâmetro
específico;
- Coleta de escarro (item 38): atualmente são colhidas duas amostras: uma, logo que o paciente
chega na instituição, e outra pela manhã, com o paciente em jejum, sem lavar a boca. A baciloscopia é um
exame visual, que é classificada como sendo de graus 1, 2 e 3, sendo o grau 3 o que tem maior quantidade
de bacilos em um campo de visão;
- HIV (item 40): a marcação 3, em andamento, não é informal, simplesmente porque o paciente falou
que fez o exame em outra instituição. É considerado em andamento o paciente que faz o exame na própria
instituição onde ele está dando entrada ou o paciente que tem algum comprovante mostrando que ele fez o
exame em outra instituição;
- Data do início do tratamento atual (item 46): considera-se a data da instituição de origem, e não
do local onde o paciente está dando entrada a não ser que ele esteja mudando o esquema terapêutico.
É comum que se tire o paciente da precaução de contato após 15 dias de tratamento, mas o paciente
que faz o exame e é fortemente positivo só deve sair da precaução de contato após uma nova baciloscopia.
Pacientes resistentes a rifampicina são, em geral, resistentes a outras drogas também. Eles são colocados em
um esquema de tratamento alternativo.

Importância do preenchimento da ficha de notificação:

- A qualidade e o valor da informação gerada dependem da adequada coleta de dados obtidos
no local onde o agravo ocorre. Os dados primários, ao serem processador, permitem o planejamento das
ações.
Atualmente, o sistema de notificações já está informatizado. Alguns locais têm o livro verde, que
quase não é mais usado. Neste livro é feito o controle do tratamento dos casos. O SINAN é o sistema nacional
de agravo de notificações. Ele só recebe pacientes que fazem o tratamento básico, que não têm resistência.
Ele faz uma cota extra do que se espera para chegar em número de pacientes. O SITE TB é um outro tipo de
sistema de notificação. Ele é online, ligado diretamente ao Ministério da Saúde.

Contactantes:
São os familiares, os indivíduos que frequentam o mesmo trabalho, a mesma escola etc.
 Como proceder (A enfermeira explicou o que é feito no Gaffreé, mas não significa que o procedimento
seja assim em todos os hospitais):
É feito o diagnóstico da tuberculose. Se o paciente for da imunologia, eles não encaminham para a
pneumologia. Se o paciente for de qualquer outra clínica, ele é encaminhado, e ele vai ser acompanhado na
pneumologia.

Tratamento:
É feito o esquema básico – 4x1 ou RHZE ou RIPE. É um esquema relativamente novo. Em casos de
resistência ou intercorrência, faz-se um esquema alternativo. A vigilância epidemiológica da tuberculose tem
como base essencial o diagnóstico e a notificação do caso. A notificação é imediata, mas para a tuberculose
costuma ser dado um prazo de até uma semana.