PERSATUAN SEPAK BOLA GULBUNG ( PSG )

ASOSIASI SEPAK BOLA PSSI KAB. SAMPANG ( ASKAB )

Aktenotaris No. 83 Tanggal 19 Maret 2015
SURAT KEPUTUSAN ASOSIASI PSSI KAB. SAMPANG
NOMOR. 03/ ASKAB-SPG-PSSI/XI/2014
JL. RAYA GULBUNG KEC. PANGARENGAN KAB. SAMPANG

Sampang, 3 September 2019

Nomor : 03/15/PSG-ASKAB-SPG-PSSI-XI/2019 Yth. Bapak/ ibu wali kelas

Lampiran :- Di tempat

Perihal : Permohonan Dispensasi

Dengan hormat

Dengan ini kami selaku pengurus sepak bola PSG Gulbung Sampang mohon
kerjasamanya agar Bapak/ibu Wali kelas memberikan izin kepada siswa

Nama : TORIKUL MUNJASI

Kelas : XII-6

Asal Sekolah : SMAN 1 TORJUN

Untuk bisa mengikuti kegiatan bersama PSG Gulbung dalam Turnamen “BARETA
CUP” pada hari rabu s/d sabtu tanggal 4 s/d 7 September 2019 di Stadion Joko Samudro
Gresik.

Dengan surat permohonan kami,atas perhatian dan izin bapak/ibu wali kelas kami
mengucapkan terima kasih.

Ketua umum
PSG Gulbung

HAMDHANI