SURAT KUASA PENGURUSAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Saya :

NIK : 3578031105880003
Nama : MICHAEL HALIM
RUNGKUT ASRI UTARA 1 (1-F/22) RT/RW:002/011 KEL.KALIRUNGKUT
Alamat :
KEC.RUNGKUT KAB.KOTA SURABAYA, JAWA TIMUR

dengan ini memberi kuasa kepada :

NIK :
Nama :
Alamat :

untuk mengurus/menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan teknis permohonan

Perizinan / Non Perizinan di Badan / Kantor / Satuan Pelaksana Kecamatan / Satuan Pelaksana Kelurahan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta. Apabila ternyata surat kuasa ini tidak benar Saya
bersedia menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya.

Demikian surat kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan semestinya.

Jakarta, 01 Oktober 2019

Yang Memberi Kuasa
Yang Menerima Kuasa

Materai Rp. 6.000,-

( ……………………….. )
( MICHAEL HALIM )

Catatan: Lampirkan Fotokopi KTP/ Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa