NASKAH UJIAN PSIKIATRI

Disusun Oleh :

Vianca Samara A.

11141030000045

Pembimbing :

dr. Ira Savitri Tanjung, Sp. KJ (K)

Penguji :

dr. H. Amienuddin Saad, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI
PERIODE 2 APRIL – 28 APRIL 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA 2018
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. ER
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Tanggal Lahir : 14 Juni 1996
Agama : Islam
Suku bangsa/negara : Indonesia
Status pernikahan : Cerai hidup
Pendidikan terakhir : SMK
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Jl. Abdul Fatah, Kp. Bubulak, Desa Bojong
Jengkol RT 01/02, Kecamatan Ciampea,
Bogor
Tanggal masuk IGD : 13 April 2018
Tanggal masuk R. Kresna : 14 April 2018
Tanggal masuk R. Abimanyu : 17 April 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari:
 Autoanamnesis diperoleh dari pasien di ruang Abimanyu pada tanggal
19 - 23 April 2018.
 Alloanamnesis di rumah pasien pada hari Kamis tanggal 19 April 2018
pukul 20.00 WIB kepada Ny.A (ibu pasien).

A. Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluarganya ke IGD RS Marzoeki Mahdi
(pada 13 April 2018) karena gelisah dan bicara sudah tidak nyambung
sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
B. Keluhan Tambahan
Menurut ibunya, pasien tidak merasa kelelahan walaupun bekerja
sebagai supir ojek dari pagi sampai sore sejak 1 minggu SMRS walaupun
tidurnya kurang, pasien juga mulai tidak nyambung jika diajak berbicara.
Pasien sudah tidak meminum obat selama 1 minggu karena terlalu sibuk
bekerja.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

1 bulan yang lalu, ibu pasien mengatakan bahwa kekasih pasien
ingin melamar pasien karena keluarga laki-laki ingin melanjutkan hubungan
ke jenjang yang lebih serius. Pasien mengatakan ayah tirinya menyarankan
pasien untuk segera menikah dengan kekasihnya itu. Namun, pasien tidak
terlalu suka dengan kekasihnya karena menurut pasien kekasihnya kurang
bertanggung jawab. Pasien juga mengakui masih trauma dengan laki-laki
karena sebelumnya pernah gagal menikah.
2 minggu SMRS pasien bertemu dengan ayahnya dan baru
mengetahui bahwa ayah kandungnya menderita penyakit diabetes mellitus.
Pasien mengatakan sangat khawatir dengan kondisi ayahnya yang menjadi
sangat kurus dan tidak diurus oleh istri baru ayahnya. Pasien masih dapat
berkomunikasi dengan keluarga dan teman-temannya, makan dan tidur
tidak terganggu.
1 minggu SMRS pasien menjadi supir ojek dari pagi hingga sore,
pasien mengakui aktivitasnya meningkat dan merasa kurang tidur. Ibunya
mengatakan pasien tidak meminum obat karena terlalu sibuk bekerja. Selain
itu, pasien juga mulai tidak nyambung ketika diajak berbicara dengan
keluarga dan temannya.
Saat datang ke IGD bersama keluarganya, pasien tampak gelisah.
Pasien mengatakan datang ke RS Marzoeki Mahdi atas kemauan pasien
sendiri dan meminta untuk dirawat agar pasien mendapat ketenangan.
Pasien kemudian dirawat di ruang Kresna wanita (14 April 2018).
 3 hari kemudian (17 April 2018) pasien dipindahkan ke ruang
Abimanyu. Selama di RSMM pasien menunjukan perbaikan, pasien sudah
tidak gelisah, saat diajak berbicara nyambung, dan tidur cukup.

D. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri

Pasien pertama kali mengalami gangguan psikiatri 8 tahun yang

lalu saat pasien kelas 1 SMK (tahun 2010). Pasien mengatakan
bahwa pasien merasa sakit hati karena melihat kekasih pasien
membawa wanita lain. Setelah itu menurut ibunya, selama 2 minggu
pasien terlihat sering melamun, banyak diam, tidak mau pergi ke
sekolah. Pasien mengatakan pernah melakukan hubungan seksual
dengan kekasihnya. Pasien juga mengatakan merasa bersalah, takut
hamil, dan takut ketahuan oleh guru dan kepala sekolah karena
pernah melakukan hubungan seksual dengan kekasihnya. Awalnya
pasien dibawa oleh keluarga kepengobatan alternatif namun tidak
menunjukan adanya perbaikan. Kemudian pasien dibawa ke RS
Marzoeki Mahdi untuk menjalani rawat jalan. Namun, setelah itu
pasien tidak pernah kontrol lagi karena menganggap dirinya sudah
sembuh. Kemudian saat pasien kelas 3 SMK (tahun 2013), pasien
kembali menunjukan gejala yang sama karena stress memikirkan
ujian

Pasien sebelumnya pernah dirawat di RS Marzoeki Mahdi pada

9 Februari 2015 di ruang Kresna kemudian dipindahkan ke ruangan
Utari. 1 bulan SMRS pasien keluyuran sendiri ke Jakarta selama 2
minggu kemudian pasien minta dijemput oleh keluarganya. Ketika
sampai di rumah pasien menunjukan gejala bicara sendiri, tertawa
sendiri, makan berlebih, meludah sembarangan, dan emosinya labil.
Kemudian pasien dibawa ke IGD RS Marzoeki Mahdi dan dirawat
hingga tanggal 5 Maret 2015. Setelah pulang, pasien kontrol teratur
 kemudian baru mengalami keluhan lagi pada tahun 2018 dan
langsung dibawa ke RS Marzoeki Mahdi.

2. Riwayat Kondisi Medis

Pasien mengatakan bahwa pasien pernah mengalami cedera

kepala berupa luka gores cukup lebar pada dahi kiri pasien sehingga
perlu dijahit tetapi pasien tidak mengalami penurunan kesadaran
ataupun gangguan pada ingatan. Ibu pasien mengatakan bahwa
pasien tidak pernah mengalami kejang-kejang, ataupun penyakit
yang membutuhkan perawatan intensif di rumah sakit.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Pasien mengatakan tidak pernah mengonsumsi rokok, alkohol,
ataupun zat psikoaktif.

4. Grafik Perjalanan Penyakit

2011-2012 2015 2018

Sebelum 2010

Manik

Hipomanik

Eutim

Hipotim

Depresi

2013 2016-2017
2010
  Sebelum 2010 : pasien tidak pernah menunjukkan gejala apapun
 Tahun 2010 : pasien sakit hati melihat kekasihnya membawa
wanita lain. Setelah itu, selama 2 minggu pasien terlihat sering
melamun, banyak diam, tidak mau pergi ke sekolah. Pasien juga merasa
bersalah dan takut hamil karena telah berhubungan seksual dengan
kekasihnya. Kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke RS Marzoeki
Mahdi untuk melakukan rawat jalan.
 Tahun 2011-2012 : pasien merasa sudah sembuh dan tidak menunjukan
gejala apapun sehingga tidak pernah kontrol ke RS Marzoeki Mahdi.
 Tahun 2013 : pasien kembali menunjukan gejala yang sama
karena pasien stres menghadapi ujian akhir SMK.
 Tahun 2015 : pasien pertama kali di rawat di RS Marzoeki Mahdi
pada bulan Februari 2015 karena pasien bicara sendiri, meludah
sembarangan, makan berlebih, dan emosinya labil karena pasien
bercerai dengan suaminya pada akhir 2014.
 Tahun 2016-2017 : pasien selalu kontrol ke RS Marzoeki Mahdi dan
tidak menunjukan kekambuhan.
 Tahun 2018 : 1 minggu SMRS pasien menjadi supir ojek dari pagi
hingga sore, pasien mengakui aktivitasnya meningkat dan merasa
kurang tidur. Ibunya mengatakan pasien tidak meminum obat karena
terlalu sibuk bekerja. Selain itu, pasien juga mulai tidak nyambung
ketika diajak berbicara dengan keluarga dan temannya. Kemudian
pasien datang ke IGD RS Marzoeki Mahdi. Pasien mengatakan datang
atas kemauan pasien sendiri dan meminta untuk dirawat agar pasien
mendapat ketenangan.

E. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak satu-satunya. Berdasarkan alloanamnesis
dengan ibu pasien, pasien lahir cukup bulan, lahir spontan dengan
persalinan normal dibantu oleh bidan. Tidak terdapat trauma pada saat
 proses kelahiran. Pasien merupakan anak yang diharapkan dan
direncanakan dalam keluarga.

2. Riwayat Perkembangan Kepribadian

a. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orangtuanya, pasien serumah
dengan kedua orangtuanya. Berdasarkan cerita dari ibu pasien,
tumbuh kembang pasien (berbicara, tumbuh gigi, perkembangan
bahasa, perkembangan motorik) normal seperti anak sebayanya.

b. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)

Pasien merupakan seseorang yang mudah bergaul dengan
teman sepermainannya dan mempunyai teman sahabat dekat. Pasien
sering bermain dengan teman-temannya di luar rumah.

c. Masa Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja)

Pasien mengatakan masih dekat dengan teman masa
kecilnya dan sering bermain dengan teman-teman di lingkungan
sekitar rumah.

3. Riwayat Pendidikan
a. SD (5-11 tahun)
Pasien bersekolah di sekolah dasar negeri di dekat rumah. Prestasi
akademiknya baik dan pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien
tidak pernah ada masalah dengan teman-teman sekelasnya.

b. SMP (11-14 tahun)

Pasien pernah juara kelas saat SMP dan pasien tidak pernah tinggal
kelas. Pasien tidak pernah ada masalah dengan teman-teman
sekelasnya.

c. SMK (14-17 tahun)

 Pasien mengatakan masuk SMK jurusan akomodasi perhotelan dan
saat kelas 2 SMK pernah praktik kerja industri disebuah hotel
bintang 3. Pasien pernah menjadi juara kelas saat kelas 3 SMK dan
selalu naik kelas saat SMK. Namun, pasien terlambat mengikuti
ujian akhir SMK karena pasien stres menghadapi ujian teori.

4. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di pabrik roti selama 2 minggu setelah lulus
SMK, setelah itu pasien berhenti dari pekerjaan tersebut karena pasien
tidak suka ditegur oleh pengelola pabrik.
Pasien saat ini membantu ibunya berjualan kosmetik di pasar dan
terkadang menjadi supir ojek untuk menambah uang jajan.

5. Riwayat Pernikahan dan Hubungan

Pasien pernah menikah pada 28 Februari 2014 tetapi pernikahan
tersebut hanya bertahan selama 10 bulan (hingga bulan November
2014). Pasien mengatakan pernah melakukan hubungan seksual diluar
pernikahan ketika pasien kelas 1 SMK.

6. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, sama dengan kedua orangtua. Keluarga
pasien merupakan keluarga yang kuat dalam beragama dan rajin dalam
mengikuti pengajian.

7. Riwayat Sosial
Pasien adalah orang yang mudah bergaul dan ramah dengan orang
lain. Pasien juga senang bermain dengan teman-teman di sekitar rumah,
baik teman laki-laki maupun teman perempuan. Ibu pasien mengatakan
pasien mempunyai kebiasaan mengaji pada malam Senin bersama ibu-
ibu sekitar lingkungan rumah. Pasien tidak memiliki masalah dengan
teman-temannya. Pasien dekat dengan orang tua dan keluarga pasien
yang lain.
 8. Riwayat Hukum
Pasien dan keluarganya mengatakan ia tidak mempunyai riwayat
tindakan kriminal sebelumnya.

9. Riwayat Ekonomi
Sumber perekonomian keluarga adalah dari ayah pasien yang
bekerja sebagai tukang kayu dan ibu pasien yang bekerja menjual
kosmetik di pasar. Pasien saat ini membantu ibunya dan terkadang
menjadi supir ojek.

F. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan satu-satunya. Saat ini pasien tinggal bersama
dengan ibu dan ayah tiri pasien. Menurut pasien, dalam keluarga pasien
tidak terdapat riwayat anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti
pasien atau gangguan mental lainnya. Keluarga pasien mengatakan ayah
kandungnya memiliki penyakit diabetes dan ibu pasien memiliki riwayat
darah tinggi. Dikeluarga pasien tidak ada juga riwayat penyalahgunaan
alkohol atau zat lain.

Genogram keluarga pasien :

Keterangan:

Laki-laki

Perempuan

Pasien

Bercerai

Tinggal satu rumah

DM
 G. Situasi Kehidupan Terkini

Sekarang pasien tinggal di sebuah rumah yang berlokasi di

Kecamatan Ciampea, Bogor dengan ibu kandung dan ayah tiri pasien.
Keadaan lokasi rumah bukan terletak di pinggir jalan. Di dalam rumahnya
terdapat dua kamar tidur. Pasien memiliki kamar tidur sendiri yang
berukuran sekitar 2x3 M.

H. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya dan Kehidupan

1. Impian
Pasien mengatakan ingin melanjutkan sekolah ke jenjang yang lebih
tinggi.

2. Dorongan kehendak
Pasien ingin segera pulang ke rumah dan membantu ibu pasien di
rumah.

3. Persepsi lingkungan terhadap dirinya

Menurut keluarga, sebelum mengalami gangguan pasien merupakan
orang yang sangat mudah bergaul dan mempunyai banyak teman.

III. STATUS MENTAL

Dilakukan pada tanggal 19 April 2018 di bangsal Abimanyu.

Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
Seorang wanita dewasa muda, penampilan rapi, kebersihan diri baik,
rambut hitam panjang keriting, kuku pendek, perawakan sesuai usia,
kebersihan gigi dan mulut tampak baik.
2. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos Mentis
b. Kuantitatif : GCS E4M6V5

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

a. Sebelum wawancara : Pasien mondar-mandir di bangsal
Abimanyu
b. Selama wawancara : Pasien duduk tenang
c. Setelah wawancara : Pasien kembali masuk ke kamar

4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan dengan cepat dan tegas, terkadang
bercerita secara spontan, volume suara cukup, intensitas suara sedang,
artikulasi jelas, spontan, perbendaharaan kata cukup.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa

Sangat kooperatif, perhatian cukup, kontak mata adekuat, dan dapat
bekerja sama.

Alam Perasaan
1. Mood : eutim
2. Ekspresi Afektif
- Skala diferensiasi : luas
- Kestabilan : stabil
- Keserasian : serasi
- Pengendalian : baik
- Intensitas : dalam
- Empati : baik

Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan, dan kecerdasan :
- Taraf Pendidikan : SMK
 - Pengetahuan Umum : Baik, pasien dapat mengetahui nama
presiden dan wakil presiden RI saat ini.
- Kecerdasan : Baik, pasien mampu menjawab soal
pengurangan serial 7 dari 100 (Seven Serial Test).

2. Daya konsentrasi : Baik, pasien mampu mempertahankan fokus

hingga akhir pemeriksaan.

3. Orientasi
- Orientasi waktu : Baik, pasien mengetahui hari, tanggal,
bulan, dan tahun pada saat itu.
- Orientasi tempat : Baik, pasien mengetahui dirinya sedang
berada di bangsal Abimanyu RS Marzoeki Mahdi.
- Orientasi Personal : Baik, pasien dapat mengenali pemeriksa.

4. Daya Ingat
- Daya ingat jangka panjang : baik, pasien masih ingat nama
TKnya.
- Daya ingat jangka menengah : baik, pasien masih ingat nama
teman-teman dekat pasien saat SMA.
- Daya ingat jangka pendek : baik, pasien masih ingat menu
sarapan pagi dan siangnya.
- Daya ingat sesaat : baik, pasien mampu menyebutkan
kembali 3 nama benda yang sebelumnya disebutkan pemeriksa
ketika diminta.

5. Pikiran Abstrak : baik, pasien mampu mengartikan makna lain dari

ungkapan “panjang tangan” yaitu suka mencuri.

6. Kemampuan menolong diri : baik, pasien mampu makan dan minum

sendiri.
7. Kemampuan Visiospatial : baik, pasien mempu menggambarkan jam 5
dengan benar penempatan jarum panjang dan pendeknya sebagaimana
yang diminta pemeriksa.

Gangguan persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : tidak ada
- Halusinasi visual : tidak ada
- Halusinasi Olfaktorik : tidak ada
- Halusinasi Gustatorik : tidak ada
- Halusinasi taktik : tidak ada
2. Ilusi : tidak ada
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada

Pikiran
1. Proses Pikir
- Produktivitas : cukup, pasien menjawab semua pertanyaan
pemeriksa dan ide cerita cukup.
- Kontinuitas pikiran : koheren.
- Hendaya berbahasa : tidak ditemukan hendaya berbahasa
2. Isi Pikiran
- Preokupasi : tidak ada
- Waham : tidak ada
- Ide mirip waham : tidak ada

Pengendalian Impuls
Baik
 Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik, ketika ditanyakan mengenai pandangan
pasien terhadap mencuri, pasien mengatakan bahwa mencuri adalah
tindakan yang tidak baik dan dilarang oleh agama.
2. Uji daya nilai : Baik, pasien mengatakan apabila menemumukan
dompet di jalan ia akan mengembalikannya.
3. Penilaian realita : tidak terganggu

Tilikan
Tilikan derajat 1 (pasien tidak mengakui bahwa dirinya mengalami
gangguan jiwa, pasien mengatakan datang ke RS Marzoeki Mahdi untuk
mendapatkan ketenangan)

Taraf Dapat Dipercaya

Dapat dipercaya.

IV. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan di IGD RS Marzoeki Mahdi tanggal 13 April
2018 pukul 17.30 WIB.

A. Status Internus
Keadaan umum : Terlihat gelisah
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 20x/menit
Frekuensi nadi : 88x/menit
Suhu : 36ºC
Kulit : sawo matang
Kepala : tidak ada deformitas
Rambut : hitam, keriting, panjang
Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
THT : dalam batas normal
Gigi dan mulut : dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : simetris, vesikuler, rh-/-, wh-/-
Abdomen : buncit, supel, bising usus normal, hepatomegali (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)

Kaku kuduk : (-)

Pupil : Bulat, isokor

Kesan parase N.kranialis : (-)

Motorik : kekuatan (5), tonus baik, rigiditas(-)

, spasme (-), hipotoni (-), eutrofi, tidak

ada gangguan keseimbangan dan
koordinasi

Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas

Reflex fisiologis : Normal

Reflex patologis : (-)

Gejala ekstrapiramidal : (-)

Gaya berjalan dan postur tubuh : Normal

Stabilitas postur tubuh : Normal

Tremor di kedua tangan : (-)

 Pemeriksaan Laboratorium (13 April 2018 pukul 17:56:05)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Keterangan

Hb 13,1 12-14 Normal
Leukosit 10.0000 4.000-10.000 Normal
Trombosit 287.000 150.000-400.000 Normal
Hematokrit 38 37-43 Normal
SGOT 35 10 - 35 Normal
SGPT 36 10 - 36 Normal
Ureum 17,3 10 - 50 Normal
Creatinin 0,77 0,5 – 1,5 Normal
GDS 135 70-200 Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan berusia 21 tahun dibawa keIGD RS Marzoeki
Mahdi (13 April 2018) karena karena gelisah dan bicara sudah tidak
nyambung sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Menurut
ibunya, pasien tidak merasa kelelahan walaupun bekerja sebagai supir ojek
dari pagi sampai sore walaupun tidurnya kurang, pasien juga mulai tidak
nyambung jika diajak berbicara. Pasien sudah tidak meminum obat selama
1 minggu karena terlalu sibuk bekerja.
1 bulan yang lalu kekasih pasien ingin melanjutkan hubungan yang
lebih serius dengan pasien. Namun, pasien juga mengakui masih trauma
dengan laki-laki karena sebelumnya pernah gagal menikah. 2 minggu
SMRS pasien bertemu dengan ayahnya dan baru mengetahui bahwa ayah
kandungnya menderita penyakit diabetes mellitus. Pasien mengatakan
khawatir dengan kondisi ayahnya yang menjadi sangat kurus dan tidak
diurus oleh istri baru ayahnya.
Sebelumnya pasien pernah mengalami depresi pada tahun 2010
karena sakit hati melihat kekasihnya bersama wanita lain. Setelah itu pasien
 tidak pernah kontrol karena merasa sudah sembuh. Kemudian pada tahun
2013 pasien kembali mengalami depresi karena stres menghadapi ujian
akhir. Pasien pertama kali dirawat di RS Marzoeki Mahdi pada tahun 2015
setelah bercerai dengan suaminya dan dirawat selama satu bulan. Setelah
pulang, pasien kontrol teratur kemudian baru mengalami keluhan lagi pada
tahun 2018 dan langsung dibawa ke RS Marzoeki Mahdi.
Pasien pernah mengalami cedera kepala tetapi pasien tidak mengalami
penurunan kesadaran ataupun gangguan pada ingatan. pasien tidak pernah
mengalami kejang-kejang, ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan
intensif di rumah sakit. Riwayat konsumsi rokok, alkohol, dan zat psikoaktif
lainnya juga disangkal.

Dari hasil pemeriksaan status mental didapatkan kesadaran kompos

mentis, penampilan sesuai usia dan jenis kelamin, tidak ada gerakan tak
bertujuan, kontak mata adekuat, sikap terhadap pemeriksa kooperatif. Mood
pasien eutim, afek luasm serasi, pembicaraan: isi cukp, volume cukup, tidak
ada hendaya berbahasa, pengendalian impuls baik, tidak ditemukan
halusinasi, pikiran: koheren, tidak ditemukan preokupasi dan waham. Tidak
terdapat disorientasi waktu dan didapatkan pengetahuan umum yang baik
pada pasien. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, meliputi status generalis dan

status neurologis normal. Pada pemeriksaan laboratorium ketika di IGD (13
April 2018) tidak didapatkan kelainan.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Diagnosis Aksis I

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien memiliki

riwayat cedera kepala namun tidak mengganggu daya ingat dan tidak ada
penurunan kesadaran. Riwayat tindakan operatif dan riwayat kondisi medik
lain yang dapat secara langsung ataupun tidak langsung mempengaruhi
fungsi otak. Oleh karena itu, gangguan mental organik (F00-09) dapat
disingkirkan.
 Pada pasien juga tidak mempunyai riwayat penggunaan obat-obatan
dan zat psikoaktif, terutama dalam waktu dekat ini yang dapat menyebabkan
kelainan fungsi otak sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat penggunaan zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Pada pasien ditemukan adanya peningkatan aktivitas fisik, afek yang
meningkat, dan pasien tidak nyambung ketika diajak berbicara. Kebutuhan
tidur pasien juga berkurang namun pasien tidak merasakan kelelahan.
Keseluruhan gejala berlangsung selama 1 minggu. Tidak ditemukan adanya
halusinasi ataupun waham. Sebelumnya pasien pernah mengalami episode
afektif lain berupa manik pada tahun 2015 dan episode depresif pada tahun
2010 dan 2013 sehingga menurut kriteria PPDGJ-III digolongkan ke dalam
gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik (F31.1).

Diagnosis Aksis II

Pada pasien tidak ditemukan gangguan kepribadian spesifik dan

retardasi mental sehingga tidak ada diagnosis pada aksis II.

Diagnosis Aksis III

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang berat ataupun penyakit

kronik. Pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya kelainan.
Pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan adanya kelainan. Oleh karena
itu, diagnosis aksis III pasien tidak ada.

Diagnosis Aksis IV
Ditemukan faktor pencetus berupa pasien masih trauma dengan
kejadian masa lalu yaitu gagal menikah. Selain itu, pasien juga sangat
khawatir dengan keadaan ayah kandungnya yang sakit diabetes mellitus.
Diagnosis Aksis V

Skala GAF :

 GAF HLPY : 90-81

(gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah
harian biasa)
Fungsi psikologis : tidak terdapat halusinasi dan waham
Fungsi sosial : pasien mudah bergaul dengan keluarga dan
lingkungan sekitar
Fungsi perawatan diri : pasien dapat merawat dirinya dengan baik

 GAF Saat Masuk : 40-31

(beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realitas dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
Fungsi psikologis : tidak ditemukan waham maupun halusinasi
Fungsi sosial : pasien tidak nyambung ketika diajak
berbicara
Fungsi perawatan diri : pasien masih dapat merawat dirinya dengan
baik

 GAF Current : 70-61

(beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik)
Fungsi psikologis : tidak terdapat halusinasi auditorik dan
waham.
Fungsi sosial : terdapat konflik dengan penjaga dan teman
di bangsal Abimanyu
Fungsi perawatan diri : pasien dapat merawat diri sendiri dengan
baik.
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F31.1 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Manik

tanpa Gejala Psikotik

Aksis II : Tidak ada diagnosis

Aksis III : Tidak ada diagnosis

Aksis IV : pasien masih dengan kejadian gagal menikah dan pasien

juga sangat khawatir dengan keadaan ayah kandungnya yang sakit diabetes
mellitus.

Aksis V : GAF HLPY : 90-81

GAF Saat Masuk : 40-31

GAF Current : 70-61

VIII. DAFTAR MASALAH

 Organobiologis : tidak terdapat faktor herediter
 Psikologi : tidak ada halusinasi dan waham
 Sosiobudaya : hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING

 F30.1 Mania tanpa gejala psikotik

X. PENATALAKSANAAN
 Psikofarmaka:
1. Depacote 1 x 500 mg p.o
2. Lithium carbonas 2 x 200 mg p.o
  Psikoedukasi:
- Memberi kesempatan kepada pasien untuk
menceritakan/mengungkapkan isi hatinya sehingga pasien dapat
merasa lebih tenang.
- Memberi psikoterapi suportif pada pasien agar pasien memahami
kondisi penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia
membutuhkan pengobatan yang lama dan teratur.
- Memotivasi pasien untuk merawat diri secara mandiri, rajin minum
obat dan selalu makan secara teratur.

 Sosioedukasi:
- Memberi nasihat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan
pasien, selalu bersabar dalam menghadapi pasien, dan selalu
memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti
pengobatan medis
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol
ke RS Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat
secara teratur

XI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Bonam
Ad fungtionam : Dubia ad Bonam
Ad Sanationam : Dubia ad Bonam

Faktor yang memperingan:

- Tidak terdapat faktor herediter
- Stresor penyebab gangguan cukup jelas
- Keluarga yang mendukung pengobatan dan kesembuhan pasien
- Lingkungan sekitar yang menerima keberadaan pasien yang
memiliki gangguan jiwa
Faktor yang memperberat:
- Pasien tidak merasa dirinya sakit
- Onset di usia muda
 DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira SD, Hadisukanto G. Buku Ajar Psikiatri. Jakarta : Badan Penerbit FKUI,
2013.
2. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock’s Buku Ajar Psikiatri Klinis, ed 2.
Jakarta : EGC, 2010.
3. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III.
Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmadjaya, 2001.
LAMPIRAN