LAMPI RAN

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK

INDONESIA
NOMOR 4/PMK.06/2015
TENTANGPENDELEGASIAN KEWENANGAN DAN
TANGGUNG JAWAB TERTENTU DAR! PENGELOLA
BARANG KEPADA PENGO UNA BARANG

MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

FORMAT DAN BENTUK KEPUTUSAN ATAU SURAT PERSETUJUAN

PENGELOLAAN BARANG MILIK NEGARA

I . Umum
1 . Keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga tentang pengelolaan BMN yang
ditandatangani Pejabat Eselon I atas nama Menteri/Pimpinan Lembaga
menggunakan format sebagai berikut :
a . ukuran kertas adalah F4 (21,59cm x 33,02cm);
b . huruf menggunakan Bookman Old Style ukuran 12;
c . menggunakan kop yang sesuai dengan ketentuan tata naskah dinas pada
Kernenterian/ Lembaga bersangkutan .
2 . Surat persetujuan Menteri/Pimpinan Lembaga tentang pengelolaan BMN
yang ditandatangani Pejabat Eselon I atas nama Menteri/Pimpinan Lembaga
menggunakan format sebagai berikut :
a . ukuran kertas adalah A4 (21cm x 29,7cm);
b . huruf menggunakan Arial ukuran 11 atau 12;
c. menggunakan kop yang sesuai dengan ketentuan tata naskah dinas pada
Kementerian/Lembaga bersangkutan .

II . Format Keputusan atau Surat Persetujuan atas nama Pimpinan

Kementerian/Lembaga mengenai pengelolaan BMN .
1 . Penetapan Status Penggunaan BMN :
a . format Keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai penetapan status
Penggunaan BMN adalah sebagaimana tercantum pada contoh l .a;
b. format surat persetujuan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai
Penggunaan Sementara BMN adalah sebagaimana tercantum pada
contoh l.b .
2 . Persetujuan Penjualan BMN :
Format surat persetujuan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai Penjualan
BMN adalah sebagaimana tercantum pada contoh 2 .
3 . Persetujuan Hibah BMN :
a . format surat persetujuan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai Hibah
BMN berupa tanah danjatau bangunan adalah sebagaimana tercantum
pada contoh 3 . a;
b . format surat persetujuan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai Hibah
BMN selain tanah danjatau bangunan adalah sebagaimana tercantum
pada contoh 3 . b .

4 . Persetujua �. /
 MENTERIKEUANGAN
REP U B LIK IND O N E S I A

-2 -

4. Persetujuan Pemusnahan BMN:

a. format surat persetujuan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai
Pemusnahan BMN berupa tanah dan/ atau bangunan adalah
sebagaimana tercantum pada contoh 4.a;
b. format surat persetujuan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai
Pemusnahan BMN selain tanah danjatau bangunan adalah sebagaimana
tercantum pada contoh 4.b.
5. Persetujuan Penghapusan BMN :
a. format surat persetujuan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai
Penghapusan BMN berupa tanah dan/atau bangunan karena sebab­
sebab lain adalah sebagaimana tercantum pada contoh S.a;
b. format surat persetujuan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai
Penghapusan BMN selain tanah danfatau bangunan karena sebab-sebab
lain adalah sebagaimana tercantum pada contoh S.b.
6. Bentuk Lampiran :
a. format Lampiran keputusan Penetapan Status Penggunaan BMN selain
tanah danjatau bangunan adalah sebagaimana tercantum contoh 6.a;
b. format Lampiran surat persetujuan BMN berupa tanah dan/atau
bangunan adalah sebagaimana tercantum contoh 6 .b;
c. format Lampiran surat persetujuan BMN selain tanah dan/atau
bangunan adalah sebagaimana tercantum contoh 6.c.

Contoh... ..
 M ENTERI KEUANGAN
REPU B LIK I N D O NES I A

-3-

Contoh l.a
Format Keputusan Penetapan Status Penggunaan BMN

Kop

KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA ..... (1)

NOMOR ..... (2)

TENTANG

PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK NEGARA

PADA ..... (3)

MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA ..... (1),

Menimbang a. bahwa penetapan status penggunaan Barang Milik

Negara dilakukan untuk kepentingan
penyelenggaraan tugas dan fungsi Pengguna Barang;
b. bahwa Pengguna Barang berwenang dan
bertanggung jawab menetapkan status penggunaan
Barang Milik Negara;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga
..... (1) tentang Penetapan Status Penggunaan Barang
Milik Negara pada ..... (3).

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang
Pengelolaan Barang Milik NegarajDaerah ( Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 92,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5533);
3. Peraturan Presiden Nomor ..... Tahun.. ... tentang . . . . . (4);

4 . Peraturan .. . . .

�------� /-/
 MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 4-

4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . . . /PMK .06/20 . . . . .

tentang . . . . (5);
.

S.
Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . . . /PMK .06/2014
tentang Pendelegasian Kewenangan dan Tanggung Jawab
Tertentu Dari Pengelola Barang Kepada Pengguna
Barang;

Memperhatikan Surat . . . . . Nomor . . . . . Tanggal . . . . . perihal . . . . . (6)

MEMUTUSKAN :

Menetapkan KEPUTUSAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA (1)

TENTANG PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG
MILIK NEGARA PADA . . . . (3) .

PERTAMA Menetapkan status penggunaan Barang Milik Negara berupa

. . . .. (7) sebagai Barang Milik Negara pada . . . . . (3) sesuai ..... (8).
KEDUA Nilai Barang Milik Negara sebagaimana dimaksud dalam
Diktum PERTAMA seluruhnya sebesar Rp . . . . . ,00 ( . . . . . rupiah) (9).
KETIGA Barang Milik Negara se bagaimana dimaksud dalam Diktum
PERTAMA dicatat dalam Daftar Barang Kuasa Pengguna pada
Kuasa Pengguna Barang, Daftar Barang Pengguna pada
Pengguna Barang dan Daftar Barang Milik Negara pada
Pengelola Barang .
KEEMPAT (3) dapat melakukan pemanfaatan atau
pemindahtanganan kepada pihak lain setelah mendapat
persetujuan Pengelola Barang sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan .
KELIMA Pengguna Barang wajib melakukan monitoring dan evaluasi
atas optimalisasi penggunaan Barang Milik Negara .
KEENAM Segala biaya pengamanan dan pemeliharaan Barang Milik
Negara yang digunakan oleh . . . . . (3) menjadi tanggung jawab
. . .. . (3)
KETUJUH Keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga . . . . . (1) ini mulai
berlaku pada tanggal ditetapkan . Apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Keputusan Menteri/Pimpinan
Lembaga m1, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya .

Salinan . . . . .

�------���
 MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

-5-

Salinan Keputusari Menteri/Pimpinan Lembaga llll

disampaikan kepada:
1 . Menteri/Pimpinan Lembaga . . . . . (1);
2 . Inspektur Jenderal . . . . . (1);
3. Direktur Barang Milik Negara, Direktorat Jenderal
Kekayaan Negara;
4 . Kepala Kantor Wilayah Direktorat Jenderal Kekayaan
NegarajKantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang . . . . .
(10) .

Ditetapkan di . . . . . (11)
pada tanggal
a.n. Menteri/Pimpinan Lembaga . . . . . (1)
Sekretaris Jenderal/Sekretaris Utama/
Sekretaris Kernenterian

(tanda tangan)
. . . . . (12)

'

------------------------------�
L------------------------- i tf..
 MENTERIKEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

-6-

Petunjuk Pengisian :

(1) Nama Kementerian/Lembaga .

(2) Nomor Keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga diisi menggunakan kode
instansijunit yang menerbitkan sesuai dengan ketentuan tata persuratan
dinas di lingkungan Kementerian/Lembaga masing-masing .
(3) Kuasa Pengguna Barang yang menguasai BMN tersebut, contoh : Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara ( DJKN) c . q . Kanwil DJKN DKI Jakarta c . q . Kantor
Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang (KPKNL) Jakarta I.
(4) Peraturan Presiden yang mengatur mengenai Kedudukan, Tugas, Dan
Fungsi Kementerian Negara Serta Susunan Organisasi, Tugas, Dan Fungsi
Eselon I Kementerian Negara, contoh : Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun
2010 tentang Kedudukan, Tugas, Dan Fungsi Kementerian Negara Serta
Susunan Organisasi, Tugas, Dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 135 Tahun 2014 .
(5) Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai Penetapan Status
Penggunaan BMN, contoh : PMK Nomor 96/PMK .06/2007 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Pemindahtanganan dan
Penghapusan Barang Milik Negara .
(6) Surat permohonan penetapan status Penggunaan BMN dari Kuasa
Pengguna Barang .
(7) Keterangan BMN yang dimohonkan penetapan status penggunaannya .
(8) Dokumen kepemilikan atas objek yang ditetapkan status penggunaannya .
Dalam hal jenis BMN tidak memungkinkan untuk ditulis dalam Diktum
PERTAMA, maka jenis dan dokumen kepemilikan dapat dicantumkan dalam
Lampiran Keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga tersebut .
(9) Nilai BMN yang menjadi objek penetapan status Penggunaan sesuai dengan
nilai yang tercatat di dalam SIMAK/ dokumen pengadaan/ dokumen
perolehan lainnya yang sah .
(10) Tembusan disampaikan kepada Kepala Kanwil DJKN/Kepala KPKNL yang
wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa Pengguna Barang yang
mengajukan permohonan penetapan status Penggunaan .
(11) Lokasi tempat KementerianjLembaga .
(12) Jabatan dan nama lengkap pejabat yang berwenang menandatangani
Keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga tersebut .

Contoh . . . . .
 MENTER! KEUAN GAN
REPUB L I K IND ONESIA

-7-

Contoh l.b
Format Surat Persetujuan Penggunaan Sementara BMN

Kop

Nom or . . . . . (3) . . . . . , . . . . . (2)

S ifat . . . . . (3)
Lam p i ran . . . . . ( . . . . . ) berkas (3)
Hal Persetuj u a n Penggunaan Sementara
B a ra n g M i l i k Negara pada . . . . . (4) oleh
. . . . . (5)

Yth . Sekreta ris Jendera i/Sekretaris Utama/

Sekretaris Kementerian/Kepala Satuan Kerja .. . . . (4)
Jalan . . . . .

S e h u b u n g a n dengan s u rat Saudara Nom or . . . . . tanggal . . . .. hal . . . . . (6) , dengan i n i

d i beritahuka n bahwa perm o h o n a n Penggunaan Sementara Barang M i l i k Negara p a d a . . . . . . . . . . . . (4)
berupa .. . . . (7) oleh . . .. . (5) dengan jangka wa ktu . . . . . (8) sebag a i m a n a terca ntu m dalam l a m p i ran
s u rat ini, pada pri n s ipnya dapat disetuj u i .
G u n a tertib a d m i n istrasi pengelolaan Barang M i l i k Neg a ra, pelaksan a a n pengg unaan
sementara tersebut agar berpedoman pada Peraturan Pemeri ntah No m o r 27 Tah u n 20 1 4 tentang
Pengelolaan Barang M i l i k Negara/Daerah dan Peratura n Menteri Ke uangan Nomor
. . . . . /PMK. 06/20 . . . . . (9) , dengan ketentuan sebagai berikut:
1 . Pengg u naan Sementara Barang M i l i k Negara d i lakukan d a l a m ra n g ka m e n u n jang
penyelenggaraan tug as dan fu ngsi . . . . . (5) dan tanpa i m ba l a n .
2 . Berdasarkan persetuj u a n Pengg unaan Sementara mr, Kuasa P e n g g u n a Barang
m e n i ndaklanj uti dengan m e m b uat perjanjian yang d ituangkan dalam N askah Perjanj i a n
Pengg unaan Sementara p a l i n g lama 1 (satu) b u l a n sejak tanggal s u rat persetuj u a n i n i
d iterbitka n , ya ng sekurang-kurang nya memuat Barang M i l i k Neg a ra y a n g d ig u naka n , jangka
waktu Pengg u n a a n , d a n kewaj i ban Pengg una Barang Sementara u ntuk m e lakukan
peng amanan dan pem e l i h a raan Barang Milik Negara ya ng d i g u n akan sementara.
3 . Kuasa Pengg u n a Barang menyam paikan laporan pelaksanaan Pengg unaan Sementa ra
kepada Peng g u n a B a rang dengan tem busan kepada Pengelola B a rang c. q . . . . . ( 1 0) paling
lama 1 (satu) bulan sejak tanggal Berita Acara Serah Teri m a d itandatangani dengan
melampirka n N askah Perj a njian Penggu naan Sementara dan Berita Aca ra Serah Teri m a .

4. Setelah . . .. .

Gedung ... . . Lt .. . . . Jl ..... Nomor .. ... , Jakarta .....

Telepon : ( 02 1 ) ..... Faksimili : (02 1 ) ..... S itus : .....
( 1 3)

�------� �;
 MENTERI KEUANGAN
REPUB L I K IN D O NESIA

-8 -

4. Setelah jangka wa ktu berakhir, Barang M i l i k Neg ara tersebut segera disera h ka n kem b a l i
kepada Pengg un a B arang dan d ituangkan d a l a m Be rita Acara Serah Teri m a , y a n g
tembusan nya disampaika n kepada Pengelola Barang .
5. Apabila d i kem ud i a n h a ri terdapat kekeliruan dalam persetuj u a n i n i , maka akan diadakan
perbaikan sebag a i m a n a m esti nya.
Atas perhatian Saud ara , kami ucapkan teri m a kasi h .

a . n . Menteri!P i m p i n a n Lembaga . . . ( 1 )
. .

Sekretaris Jendera i/Sekretaris Uta m a/

Sekretaris Kem e nteri a n

(tanda tangan)

NIP . . . (1 1 )
. .

Tem busan:
1 . Menteri/P i m p i n a n Lembaga . . . ( 1 ) (sebag ai laporan)
. .

2 . Menteri!P i m p i n a n Lembaga . . . (5)

. .

3 . lnspektur Jenderal . . . ( 1 )
. .

4. Direktur Barang M i l i k Negara, Di rektorat Jenderal Kekayaan Neg ara

5. Kepala Kantor Wi layah D i rektorat Jenderal Kekayaan Negara/Ka ntor Pelayanan Kekayaa n
Neg ara dan Lelang . . . .. ( 1 2)

Gedung ..... Lt ..... J l .. . .. Nomor ..... , Jakarta ... ..

Telepon : (02 1 ) ..... Faksimi l i : (02 1 ) . .... Situs : .....
( 1 3)
 MENTERI KEUAN GAN
REPUBLI K I N D O N ESIA

-9 -

Petunjuk Pengisian:

(1) Nama Kementerian / Lembaga .

(2) Kota dan tanggal surat persetujuan Penggunaan Sementara BMN diterbitkan .
(3) Nomor surat ( diisi menggunakan kode instansijunit yang menerbitkan sesuai
dengan ketentuan tata persuratan dinas di lingkungan Kementerian/Lembaga
masing-masing), sifat dan jumlah lampiran surat persetujuan Penggunaan
Sementara BMN .
(4) Kuasa Pengguna Barang pemilik BMN yang dimohonkan persetujuan
Penggunaan Sementara .
(5) Kementerian/Lembaga calon pengguna sementara BMN yang dimohonkan
Penggunaan Sementara .
(6) Nomor, tanggal dan hal surat permohonan Penggunaan Sementara BMN dari
Kuasa Pengguna Barang .
(7) BMN yang dimohonkan Penggunaan Sementara . Dalam hal BMN tersebut
berupa tanah danjatau bangunan, maka dapat ditambahkan lokasi BMN
yang dimohonkan Penggunaan Sementara tersebut .
(8) Jangka waktu Penggunaan Sementara yang disetujui oleh Pengguna Barang .
(9) Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai Pelaksanaan
Penggunaan BMN, contoh: PMK Nomor 96/PMK .06/2007 tentang Tata Cara
Pelaksanaan Penggunaan, Pemanfaatan, Pemindahtanganan dan
Penghapusan Barang Milik Negara .
( 10) Kanwil DJKN/KPKNL yang wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa
Pengguna Barang yang mengajukan permohonan persetujuari Penggunaan
Sementara BMN .
( 1 1) Jabatan, nama lengkap, dan NIP pejabat yang berwenang menandatangani
surat persetujuan Penggunaan Sementara BMN .
( 12) Tembusan disampaikan kepada Kepala Kanwil DJKN/Kepala KPKNL yang
wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa Pengguna Barang yang
mengajukan permohonan persetujuan Penggunaan Sementara .
( 13) Kaki surat diisi dengan alamat unit yang mengeluarkan surat persetujuan
Penggunaan Sementara BMN pada setiap lembar surat, kecuali pada
lampiran berupa nama gedung, nama jalan dan nomor, kota dan kode pos,
nomor telepon dan nomor faksimili, contoh:
Gedung Syafrudin Prawiranegara II Lt. 1 1 , Jl. Lapangan Banteng Timur 2-4, Jakarta 1 07 1 0
Telepon : ( 02 1 ) 3449230 Faksimili : (02 1 ) 3442948 Situs : www . djkn.kemenkeu.go.id

Contoh . . . . fij
 M E NTERI KEUANGAN
REPU B L I K IN D O NES I A

- 10 -

Contoh 2
Format Surat Persetujuan Penjualan BMN Selain Tanah dan/atau Bangunan

Kop

Nom or . .. .. (3) . . . . . , . . . . . (2)

Sifat . . .. . (3)
La m p i ran . . . . ( . . . . . ) berkas (3)
.

Hal Persetuj u a n Penjualan Barang M i l i k Negara

S e l a i n Tanah dan/atau Bang unan
pada . . . . (4)
.

Yth . Sekretaris Jendera i/Sekretaris Utama/

Sekretaris Keme nterian/Kepala Satuan Kerja . . . (4) . .

Jalan . . . ..

S e h u b u n g a n dengan surat Saudara Nom or . . . . . ta nggal . . . . . h a l .. . . . (5) , dengan i n i

d i beritahukan bahwa perm o h o n a n Penjualan Barang M i l i k Negara selain tanah da n/atau
bangunan pada . .. . . (4) dengan h a rg a perolehan/n i l a i buku sebesar Rp . . . . . , 00 ( . . . . . rupiah) (6)
sebagaimana terca ntu m dalam lampiran surat i n i , pada pri n s i pnya d apat d isetuj u i dengan
ketentuan Penjualan d i l a ksanakan secara lelang .
G u n a tertib ad m i n istrasi pengelolaan Barang M i l i k Negara, pelaksanaan Penj u a l a n
tersebut agar berpedo m a n p a d a Peraturan Pemeri ntah Nomor 27 Ta h u n 20 1 4 tentang
Pengelolaan Barang M i l i k Negara/Daerah dan Peratura n Menteri Ke uangan N o m o r
. . . . ./PMK. 06/20 . .. . (7 ) , dengan ketentuan sebag ai berikut:
.

1 . Penjualan Barang M i l i k Negara tidak menggangg u tugas operasi o n a l kantor Saudara dan
persetuj u a n Penj u a l a n i n i tidak merupakan jam i n a n disediakan nya dana angg aran u ntuk
pengadaan Barang M i l i k Negara yang baru sebaga i pengganti B a ra n g M i l i k Negara yang
d ij u a l .
2. Persetujuan i n i segera d itindaklanjuti dengan Penjualan Barang M i l i k Negara secara lelang .
3 . Pengaj u a n perm o h o n a n atas pelaksanaan lelang secara lengkap paling l a m a 2 (dua) b u lan
sejak tanggal s u rat persetujuan i n i d iterbitka n .
4 . Penjualan secara lelang atas Barang M i l i k Negara a g a r d i l a kukan m e l a l u i Kantor Pelayanan
Kekayaa n Neg ara d a n Lelang (KPKN L) dengan nilai l i m it sebesar R p . . . . . , 00 ( . . . . . ru piah) (8)
berdasarkan pen i l a i a n . . . . . (9) . . . . . ( 1 0) dan hasil Penjualan seluru h nya d isetorkan ke
rekening Kas U m u m Negara .

5 . Pelaksanaan . . . ..

Gedung . . . . . Lt . . . . . J l . . . . . Nomor . . . . . , Jakarta . . . . .

Telepon : (02 1 ) . . . . . Faksimil i : (02 1 ) . . . . . Situs : . . . . .

( 1 4)
�J
�--------------------��
 ME NTERI KEUANGAN
REPU B L I K I N DONESIA

- 11 -

5. Pelaksanaan Penj u a l a n secara lelang d ituangkan dalam Berita Acara Serah Teri m a paling
lama 1 (satu) bulan setelah tanggal pelaksanaan lelang.
6. Keputusan Penghapu san Barang M i l i k Negara d itetapkan oleh Peng g u n a Barang paling lama
2 (d ua) bulan sejak tanggal Berita Acara Serah Te ri m a d itandata ng a n i .
7 . Pengg una Barang m enyam paikan lapora n pelaksa naan Penj u a l a n secara lelang d a n
pelaksanaan Peng h a pusan barang kepada Pengelola Barang c.q . . . ( 1 1 ) p a l i n g lama 1 . . .

(satu) bulan sej a k Keputusan Penghapusan B M N d itandata n g a n i dengan melampirkan

Risalah Lela n g , Berita Acara Serah Teri m a , Keputusan Peng hapusan yang d itetapkan oleh
Pengg una Barang dan bukti setor ke Rekening Kas Umum Negara.
8. Ke benara n m ateri i l atas jenis, j u m l a h , ta h u n dan nilai Barang M i l i k Negara ya ng d ijual
tersebut m e njadi ta nggung jawab Kuasa Pengguna Barang .
9 . Apa bila d i kem ud i a n hari terdapat kekeliruan dalam persetuj u a n i n i , m a ka akan d iadakan
perba ikan sebag a i m a n a m esti nya.
Atas perhati a n Saud ara , kam i ucapkan teri m a kasi h .

a . n . Menteri/P i m p i n a n Lembaga . . ( 1 )
. . .

Sekretaris Jendera i/Sekretaris Uta m a/

Sekretaris Kem e nterian

(tanda tangan)

N I P . . . . ( 1 2)
.

Tem busa n :
1 . Menteri/P i m pi n a n Lembaga . . ( 1 ) (sebag ai laporan)
. . .

2. l nspektur Jenderal . . . . . ( 1 )
3 . Direktur Barang M i l i k Negara , Di rektorat Jenderal Kekayaan Neg ara
4. Kepala Kantor Wi layah D i re ktorat Jenderal Kekayaan Negara/Ka ntor Pelaya n a n Kekayaan
Negara dan L e l a n g . . . ( 1 3)
. .

Gedung . . ... Lt . .. .. J l ... .. Nomor .. . .. , Jakarta ... ..

Telepon : (02 1 ) ..... Faksimil i : (02 1 ) ..... Situs : ... . .
( 1 4)

L-----��1
 M E NTERI KEUANGAN
REPU BLI K I N DON ESIA

- 12 -

Petunjuk Pengisian :

(1) Nama Kementerian/Lembaga.

(2) Kota dan tanggal surat persetujuan Penjualan BMN diterbitkan .
(3) Nomor surat ( diisi menggunakan kode instansijunit yang menerbitkan sesuai
dengan ketentuan tata persuratan dinas di lingkungan Kementerian/Lembaga
masing-masing), sifat dan jumlah lampiran surat persetujuan Penjualan
BMN.
(4) Kuasa Pengguna Barang yang mengajukan permohonan Penjualan BMN .
(5) Nomor, tanggal dan hal surat permohonan Penjualan BMN dari Kuasa
Pengguna Barang .
(6) Nilai BMN yang dimohonkan untuk dijual, dapat berupa nilai bukujnilai
perolehanjnilai wajar .
(7) Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai Pemindahtanganan
BMN, contoh: PMK Nomor 96/PMK .06/2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penggunaan, Pemanfaatan, Pemindahtanganan dan Penghapusan Barang
Milik Negara.
(8) Nilai limit Penjualan BMN berupa bongkaran berdasarkan hasil penilaian
tim/panitia Penghapusan/penilai yang berkompeten .
(9) Tim/Panitia PenghapusanjPenilai yang berkompeten yang ditugaskan oleh
Pengguna Barang untuk melakukan penilaian BMN yang akan dihapuskan.
(10) Nomor laporan taksiran nilai yang dijadikan dasar penetapan nilai limit
Penjualan.
(11) Kanwil DJKN/KPKNL yang wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa
Pengguna Barang yang mengajukan permohonan persetujuan Penjualan
BMN .
(12) Jabatan, nama lengkap, dan NIP pejabat yang berwenang menandatangani
surat persetujuan Penjualan BMN .
(13) Tembusan disampaikan kepada Kepala Kanwil DJKN/Kepala KPKNL yang
wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa Pengguna Barang yang
mengajukan permohonan persetujuan Penjualan.
(14) Kaki surat diisi dengan alamat unit yang mengeluarkan surat persetujuan
Penjualan BMN pada setiap lembar surat, kecuali pada lampiran berupa
nama gedung, nama jalan dan nomor, kota dan kode pos, nomor telepon dan
nomor faksimili, contoh :
Gedung Syafrudin Prawiranegara I I Lt. 11, Jl. Lapangan Banteng Timur 2-4 , Jakarta 10710
Telepon : (021) 3449230 Faksimili : (021) 3442948 Situs : www.djkn. kemenkeu.go.id

Contoh . . . . .

/.j
 M ENTERI KEUANGAN
REPU B L I K I N DON ES IA

- 13-

Contoh 3.a
Format Surat Persetujuan Menteri/Pimpinan Lembaga tentang Hibah BMN berupa
tanah dan/atau bangunan

Kop

Nomor .. . . . (3) . . ... , . . . . . (2)

S ifat . . . . . (3)
La m p i ran . . . . . ( . . . . . ) berkas (3)
Hal Persetuj u a n H i bah Barang M i l i k Neg a ra
Berupa Ta n a h da n/atau Bangunan
pada . . . . . (4)

Yth . Sekretaris Jendera i/Sekretaris Utama/

Sekretaris Kem e nteria n/Kepala Satu an Kerja . . . . . (4)
Jalan . . . . .

S e h u b u n g a n dengan surat Saudara Nom or . . . . . tanggal . . . . . h a l . .. . . (5) , dengan i n i

diberita h ukan bahwa perm o h o n a n H i ba h Barang M i l i k Negara pada . . . . . (4) y a n g terletak d i . . . . . (6)
be rupa . . . . . (6) u n it tanah da n/atau bangunan terdiri dari tanah dan/atau ban g u n a n . . . . . (6) , seluas
. . . . . m 2 dan nilai perolehan seluru h n ya sebesar Rp . . . . . , 00 ( . . . . . rupiah) (7) kepada . ... (8) .

sebag aimana tercantu m dalam Iam p i ran surat ini untuk digu nakan . . . (9) , pada prinsipnya dapat . .

disetuj u i .
G u n a tertib adm i n istrasi pengelolaan Barang M i l i k Negara, pelaksanaan H i ba h tersebut
agar berpedo m a n pada Peraturan Pemeri ntah Nomor 27 Ta h u n 20 1 4 tentang Pengelolaan B a ra n g
M i l i k Negara/Daera h dan Peraturan Menteri Keuangan Nom or . . . . ./P M K. 06/20 . . . . . ( 1 0) , . . . . . ( 1 1 ) ,
d e n g a n ketentua n sebagai beri kut:
1 . Berdasarkan persetujuan H i ba h i n i , agar Saudara menetapkan keputusan mengenai jenis,
j u m l a h dan n i l a i Barang Milik Neg ara yang akan dihiba h ka n .
2. Persetujuan H i b a h i n i segera ditindaklanj uti dengan pelaksa n a a n H i ba h Barang M i l i k Negara
yang dituangka n dalam N askah Hibah dan Berita Acara Serah Teri m a antara . . . . . (4) dan . . . . (8) .

selaku calon penerima H i ba h paling lama 2 (dua) bulan sejak ta nggal su rat persetujuan H i ba h
i n i d iterbitkan .
3. Keputusan Penghapusan Barang M i l i k Negara ditetapkan oleh Pengg u n a Barang paling l a m a
2 (dua) bu lan sejak t a n g g a l Berita Acara Serah Teri m a d itandata n g a n i .
4 . Barang M i l i k Negara ya n g telah d i h i bahkan a g a r segera dihapus dari Daftar Barang
Pengg u n a/Kuasa Pengg u n a Barang dan Penghapusan d i m aksud didasarkan pada Keputusan
Penghapusan yang d itetapkan oleh Pengg una Barang .

5. Laporan .. . . .

Gedung . . . . . Lt . . . . . Jl . . . . . Nomor . .. .. , Jakarta . . . . .

Telepon : (02 1 ) . . . .. Faksimili : (02 1 ) .. ... Situs : . . . . .

( 1 5)
 M E NTERI KEUAN GAN
REPU BLI K I N DONESIA

- 14 -

5. Pengg u n a Barang menyampaikan laporan pelaksa naan H i bah kepada Pengelola Barang c.q .
(12) paling l a m a 1 (satu) bulan sejak Keputusan Peng hapusan B M N d itandatang a n i dengan
. . . . .

m elampirkan N askah H ibah, Berita Acara Serah Terim a dan Keputusan Peng hapusan.
6 . Menyampaikan fotokopi Berita Aca ra Serah Teri m a kepada Menteri Keu a n g a n c . q . Direktur
Jenderal Pengelolaan Utang selaku U n it Akuntansi Kuasa Peng g u n a Angg a ra n .
7 . Kebenara n m ateri i l atas jenis, jumlah, tahun d a n n i l a i Barang M i l i k Negara yang d i h i ba h ka n
serta calon peneri m a H i ba h tersebut menjadi tangg ung jawab K u a s a Pengg u n a Barang .
8. Apa bila d i kem u d i a n hari terdapat kekeliruan dalam surat persetuj u a n i n i , m aka akan d i lakukan
perbaikan sebag a i m a n a m esti nya.
Atas perhatia n Saudara, kam i ucapkan teri m a kas i h .

a.n . Menteri/P i m p i n a n Lembaga . . (1)

. . .

Sekretaris Jenderai/Sekretaris Utama/

Sekretaris Kem e nteri a n

(tanda ta ngan)

NIP . . . . . (13)

Tem busan:
1. Menteri/P i m p i n a n Le m baga . . . (1) (sebagai la poran)
. .

2. l nspektur J enderal . . (1)

. . .

3 . Direktur B arang M i l i k Neg ara, D i rektorat Jenderal Kekayaan Negara

4 . Kepala Kantor Wilayah D irektorat Jenderal Kekayaan Negara/Ka ntor Pel ay;:In a n Kekayaa n
Neg ara dan Lelang . (14)
. . . .

Gedung ..... Lt ..... J l ..... Nomor ..... , Jakarta .. . . .

Telepon : (02 1 ) ..... Faksimi l i : (02 1 ) ..... Situs : .... .

(15)

�------�)
 MENTER! KEUANGAN
REPU B L I K INDO N ES I A

- 15-

Petunjuk Pengisian:

(1) Nama Kementerian/Lembaga.

(2) Kota dan tanggal surat persetujuan Hibah BMN diterbitkan.
(3) Nomor surat ( diisi menggunakan kode instansi/unit yang menerbitkan sesuai
dengan ketentuan tata persuratan dinas di lingkungan KementerianjLembaga
masing-masing), sifat dan jumlah lampiran surat persetujuan Hibah BMN.
(4) Kuasa Pengguna Barang yang menguasai BMN, contoh: DJKN c.q. Kanwil
DJKN DKI Jakarta c.q. KPKNL Jakarta I.
(5) Pihak calon penerima Hibah yang disetujui oleh Pengguna Barang
(6) Nomor, tanggal dan hal surat permohonan Hibah BMN dari Kuasa Pengguna
Barang.
(7) Data BMN yang dimohonkan untuk dihibahkan.
(8) Nilai BMN yang dimohonkan untuk dihibahkan, dapat berupa nilai
bukujnilai perolehanjnilai wajar.
(9) Tujuan Penggunaan BMN yang dimohonkan untuk dihibahkan kepada calon
penerima Hibah.
(10) Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai Pemindahtanganan
BMN, contoh: PMK Nomor 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penggunaan, Pemanfaatan, Pemindahtanganan dan Penghapusan Barang
Milik Negara.
(11) Dasar hukum lain yang perlu dicantumkan sesuai dengan jenis BMN yang
dimohonkan untuk dihibahkan.
(12) Kanwil DJKN/KPKNL yang wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa
Pengguna Barang yang mengajukan permohonan persetujuan Hibah.
(13) Jabatan, nama lengkap, dan NIP pejabat yang berwenang menandatangani
surat persetujuan Hibah BMN.
(14) Tembusan disampaikan kepada Kepala Kanwil DJKN/Kepala KPKNL yang
wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa Pengguna Barang yang
mengajukan permohonan persetujuan Hibah.
(15) Kaki surat diisi dengan alamat unit yang mengeluarkan surat persetujuan
Hibah BMN pada setiap lembar surat, kecuali pada lampiran berupa nama
gedung, nama jalan dan nomor, kota dan kode pos, nomor telepon dan nomor
faksimili, contoh:
Gedung Syafrudin Prawiranegara II Lt. 1 1 , J l . Lapangan Banteng Timur 2-4 , Jakarta 1 07 1 0
Telepon : (02 1 ) 3449230 Faksimi l i : (02 1 ) 3442948 Situs : www.djkn. kemenkeu.go. id

Contoh.....
 MENTERI KEUAN GAN
REPUBL I K I N DON ESIA

- 16 -

Contoh 3.b
Format Surat Persetujuan Hibah BMN selain tanah dan/atau bangunan pada
Pengguna Barang

Kop

Nom or . . . . . (3) . . . .. , . . . . . (2)

S ifat . . . . . (3)
Lam p i ra n . . . . . ( . . . . . ) berkas (3)
Hal Persetuj u a n H i bah Barang M i l i k Negara
S e l a i n Tan a h dan/atau Bang unan
pada . . . . . (4)

Yth . Sekretaris Jendera i/Sekretaris Utama/

Sekretaris Kementeria n/Kepala Satuan Kerja . . . . . (4)
Jalan . . . . .

S e h u b u n g a n dengan surat Saudara Nom or . . . . . tangg a l . . . . . hal . . . . . (5) , dengan i n i

d i berita h u kan ba hwa perm o h o n a n H i b a h Barang M i l i k Negara berupa . . . . . (6) dengan n il a i
sel u ru h nya sebesar R p . ...., 00 ( . .. . . ru piah) ( 7 ) kepada . . . . . ( 8 ) sebag a i m a n a terca ntum dalam
Iam p i ra n s u rat i n i untuk d i g u n akan . . . .. (9) , pada prinsipnya da pat d isetuj u i .
G u n a tertib a d m i n i strasi pengelolaan Barang M i l i k Negara, pelaksanaan H i bah
tersebut agar berpedo m a n pada Peraturan Pemerintah Nomor 27 Ta h u n 2 0 1 4 tenta ng
Pengelolaan Bara n g M i l i k Negara/Daerah dan Peratura n M ente ri Keuangan Nomor
. . . . ./P M K . 0 6/20 . . . . . ( 1 0), . . . . . ( 1 1 ) , dengan keterituan sebag a i berikut:
1 . Berdasarkan persetujuan H i bah i n i , agar Saudara menetapkan keputusan mengenai jenis,
j u m l a h dan n i l a i B a rang Milik Negara yang akan d i h i ba h ka n .
2 . Persetujuan H i bah i n i segera ditindaklanj uti dengan pelaksanaan H i ba h Barang M i l i k Neg ara
yang dituangkan dalam Naskah Hi bah dan Berita Acara Serah Terim a antara . . . . . (4) dan . . . . . (8)
selaku ca lon peneri m a H i ba h paling lama 2 (dua) bulan sejak ta nggal s u rat persetuj u a n
H i bah i n i d iterbitkan .
3 . Keputusan Penghapusan Barang M i l i k Negara d itetapkan oleh Peng g u n a Barang paling
lama 2 (dua) bulan sejak tanggal Berita Acara Serah Teri m a d itandata n g an i .
4 . Barang M i l i k Neg ara yang telah d i h i bahkan agar segera dihapus d a ri d a ri Dafta r Barang
Peng g u n a/Kuasa Pengg u n a Barang dan Peng hapusan d i m aksud d idasarkan pada
Keputusan Pe ngha pusan yang d itetapkan oleh Pengg u n a Bara n g .

5. Lapora n .. .. .

Gedung .. ... Lt ... . . Jl ..... Nomor ..... , Jakarta .....

Telepon: (021) ..... Faksimili : (021) ..... Situs: .... .
( 1 5)

�-------�1
 MENTERI KEUAN GAN
REP U B L I K I N DONESIA

- 17-

5. Pengg una Barang menyam paikan la poran pelaksanaan H i ba h kepada Pengelola Barang c. q .

. . . . . (12) paling l a m a 1 (satu) bulan sejak Keputusan Peng h apusan B M N d itandatang a n i deng a n
melam pirkan Naskah Hibah , Berita Acara Serah Te rim a dan Keputusa n Pen g h a pusa n .
6 . Menya m paikan fotokopi Berita Acara Serah Terim a kepada Mente ri Ke uangan c. q. Di rektur
Jenderal Pengelolaan Pembiayaan dan Risiko selaku U n it Aku ntan si Kuasa Pengg u n a
Anggara n .
7 . Kebenara n m ateri i l atas j e n i s , j u m l a h , tah un d a n n i l a i Barang M i l i k Negara y a n g d i h i ba h ka n
serta calon peneri m a H i bah tersebut menjadi ta nggung jawab K u a s a Pengg u n a Barang.
8 . Apabila d i kem u d i a n h ari terda pat kekeliruan dalam surat persetuj u a n i n i , m aka akan d i lakukan
perba ikan sebag a i m a n a mestinya.
Atas perhatian Saudara , kami ucapkan teri ma kas i h .

a . n. Me nteri/Pi mp i n a n Lem bag a .. . .. ( 1 )

Sekretaris Jenderai/Sekretaris Utama/
Sekretaris Kem e nteri a n

(tanda tangan)

N I P . . . . . ( 1 3)

Tem busan:
1. Menteri/Pim pin a n Lembaga . . . . . (1) (sebagai laporan)
2. Menteri/P i m p i n a n Lembaga . . . . . (8)
3. l nspektur Jenderal . . . . . (1 )
4 . Direktu r Barang M i l i k Negara , D i rektorat Jenderal Kekayaa n Neg ara
5. Kepala Kantor Wi layah Direktorat Jenderal Kekayaa n Negara/Kantor Pelayanan Kekayaan
Negara dan Lelang .. . .. (1 4)

Gedung .... Lt . .. Jl ..... Nomor ..... , Jakarta .... .

. . .

Telepon : (021) .. .. Faksimili : (021) .. Situs : .

. . . . . . . .

( 1 5)
L- -------------- ---------------��1 .
 M ENTERI KEUANGAN
. REPU B L I K I N D O NESIA

- 18 -

Petunjuk Pengisian:

(1) Nama Kementerian / Lembaga.

(2) Kota dan tanggal surat persetujuan Hibah BMN diterbitkan.
(3) Nomor surat ( diisi menggunakan kode instansijunit yang menerbitkan sesuai
dengan ketentuan tata persuratan dinas di lingkungan Kementerian/Lembaga
masing-masing), sifat dan jumlah lampiran surat persetujuan Hibah BMN.
(4) Kuasa Pengguna Barang yang mengajukan permohonan Hibah BMN.
(5) Nomor, tanggal dan hal surat permohonan Hibah BMN dari Kuasa Pengguna
Barang.
(6) BMN yang dimohonkan untuk dihibahkan.
(7) Nilai BMN yang dimohonkan untuk dihibahkan, dapat berupa nilai
buku/nilai perolehan/nilai wajar.
(8) Pihak calon penerima Hibah yang disetujui oleh Pengguna Barang .
(9) Tujuan Penggunaan BMN yang dimohonkan untuk dihibahkan kepada calon
penerima Hibah.
( 1 0) Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai Pemindahtanganan
BMN, contoh : PMK Nomor 96/PMK.06/2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penggunaan, Pemanfaatan, Pemindahtanganan dan Penghapusan Barang
Milik Negara.
(11) Dasar hukum lain yang perlu dicantumkan sesuai dengan jenis BMN yang
dimohonkan untuk dihibahkan.
(12) Kanwil DJKN /KPKNL yang wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa
Pengguna Barang yang mengajukan permohonan persetujuan Hibah.
( 13) Jabatan, nama lengkap, dan NIP pejabat yang berwenang menandatangani
surat persetujuan Hibah BMN.
(14) Tembusan disampaikan kepada Kepala Kanwil DJKN/Kepala KPKNL yang
wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa Pengguna Barang yang
mengajukan permohonan persetujuan Hibah.
( 1 5) Kaki surat diisi dengan alamat unit yang mengeluarkan surat persetujuan
Hibah BMN pada setiap lembar surat, kecuali pada lampiran berupa nama
gedung, nama jalan dan nomor, kota dan kode pos, nomor telepon dan nomor
faksimili, contoh :
G e d u n g Syafrud i n P rawira n e g a ra I I Lt. 1 1 , J l . La p a n g a n Bante n g Ti m u r 2-4 , J a k a rta 1 07 1 0
Tel e p o n : (02 1 ) 3449230 Faksimi l i : (02 1 ) 3442948 Situs : www . dj k n . kem e n ke u . g o . id

Contoh .....
I
� --�
 M ENTERI KEUANGAN
REPU B L I K I N DON E S IA

- 19 -

Contoh 4.a
Format surat persetujuan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai Pemusnahan
BMN berupa tanah dan jatau bangunan

Kop

Nom o r ... .. (3) . . . . . , . . . . . (2)

S ifat .. . . . (3)
Lampi ra n . . . ( . . . ) berkas (3)
Hal Persetuj u a n Pemusnahan Barang M i l i k Neg a ra
Berupa Tanah dan/atau Bang unan
pada . . . . . (4)

Yth . Sekreta ris Jendera i/Sekretaris Utama/

Sekretaris Kementeria n/Kepala S atuan Kerja . . . . . (4)
Jalan . . . . .

S e h u b u n g a n dengan surat Saudara Nom or . . . . . tangg a l . . . . . h a l . . . . . (5) , dengan i n i

d i beritah u ka n bahwa perm o h o n a n pem usnahan Barang M i l i k Negara p a d a . .. . . (4) yang terletak
di . . . . . (6) berupa . . . . . (6) u n it bang unan terd i ri dari bang unan . . . . . (6) , seluas . . . . . m 2 dan n i l a i
perolehan seluruh nya sebesar Rp . . . . . , 00 (. . . . . rupiah) ( 7 ) sebag a i m a n a terca ntum d a l a m
lampira n surat i n i , p a d a pri n s i pnya dapat d isetuj u i .
G u n a tertib a d m i n istrasi pengelolaan Barang M i l i k Negara , pelaksanaan
pemusnahan tersebut agar berpedoman pada Peraturan Pemerintah Nomor 27 Ta h u n 20 1 4
tentang Pengelolaan Barang M i l i k Negara/Oaerah dan Peratura n M enteri Ke uangan Nomor
. . . . ./P M K. 06/20 . . . . (8) , dengan ketentuan sebagai berikut:
.

1 . Pem usnahan Barang M i l i k Negara tidak menggangg u tugas operas i o n a l kantor Saudara.
2 . Pelaksanaan pem usnahan Barang M i l i k Negara d i laksanakan paling l a m a 1 (satu) bulan
sejak tangg a l d iterbitkan nya s u rat persetujuan i n i dan d ituangka n dalam Berita Aca ra
Pem usnahan Barang M i l i k Negara .
3 . Persetuj u a n i n i segera ditindaklanjuti dengan Peng hapusan Barang M i l i k Negara dari Daftar
Barang Kuasa Peng g u n a berdasarkan keputusan Pen g h apusan yang d itetapkan paling
lama 2 (d ua) bulan sejak tanggal Berita Acara Pe m u s n a h a n Barang M i l i k Negara
ditandatang a n i .

4 . Pengg una . . . . .

Gedung . .. . Lt ...... Jl . . . ... Nomor ... , Jakarta ....

. . . . .

Telepon : (02 1 ) .... . . . Faksimili : (02 1 ) .. . . . Situs : ... ................ ..... .... .
.

(1 2)

�------� )
 M E NTERI KEUANGAN
REPUBL I K I N DON ES I A

- 20-

4 . Pengg u n a Barang m e nyam paikan laporan pelaksanaan pem u s n a h a n kepada Pengelola

Barang c.q. . . . .. (9) paling lama 1 (satu) bulan sejak Keputusan Peng h a pusan BMN
d itandatang a n i dengan melampirkan Keputusan Penghapusan dan Berita Acara
Pem u s n a h a n .
5 . Kebenara n m ateri i l atas jenis, j u m l a h , tah un dan n i l a i Barang M i l i k Negara ya ng
d i m usnahka n tersebut menjadi tangg u ng jawab Kuasa Pengg u n a Barang .
6 . Apabila d i kem ud i a n hari terdapat kekeliruan dalam su rat persetuj u a n i n i , m a ka akan
diadakan perbaikan sebag a i m a n a mesti nya.
Atas perhatian Saud ara , kam i ucapkan teri ma kasi h .

a . n . Menteri!P i m p i n a n Lembaga . . (1)

. . .

SekretarisJenderai/Sekretaris Utama/
Sekretaris Kem e nteri a n

(tanda tangan)

N I P . . . . . ( 1 0)

Tem busa n :
1 . Menteri/P i m pi n a n Lem bag a . . . (1) (sebag ai laporan)
. .

2 . l nspektur Jendera l . . . . (1 )
.

3 . Di rektur Barang M i l i k Negara, Di rektorat Jenderal Kekayaa n Negara

4 . Kepala Kantor Wi layah Di rekto rat Jenderal Kekayaan Negara/Kanto r Pelaya n a n Kekayaa n
Negara dan L e l a n g . . . ( 1 1)
. .

Gedung . . . . . Lt . . . . . Jl . . . . . Nomor . . . . . , Jakarta . . . . .

Telepon : (02 1 ) . . . . . Faksimili : (02 1 ) . . . . . Situs : . . . . .
( 1 2)

L-------�1
 M ENTERI KEUANGAN
REPUBL I K I N DON ES I A

- 21 -

Petunjuk Pengisian :

(1) Nama KementerianjLembaga.

(2) Kota dan tanggal penerbitan surat persetujuan Pemusnahan BMN
diterbitkan.
(3) Nomor surat ( diisi menggunakan kode instansijunit yang menerbitkan sesuai
dengan ketentuan tata persuratan dinas di lingkungan Kementerian/Lembaga
masing -masing), sifat dan jumlah lampiran surat persetujuan pemusnahan
BMN.
(4) Kuasa Pengguna Barang yang mengajukan permohonan Pemusnahan BMN .
(5) Nomor, tanggal dan hal surat pengajuan permohonan Pemusnahan BMN dari
Kuasa Pengguna Barang.
(6) Data BMN yang dimohonkan untuk dimusnahkan berupa jenis dan lokasi
BMN berada.
(7 ) Nilai BMN yang akan dimohonkan untuk dimusnahkan.
(8) Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai Penghapusan BMN,
contoh: PMK Nomor 50/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penghapusan Barang Milik Negara.
(9) Kanwil DJKN/KPKNL yang wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa
Pengguna Barang yang mengajukan permohonan persetujuan Pemusnahan
BMN.
(10) Jabatan, nama lengkap, dan NIP pejabat yang berwenang menandatangani
surat persetujuan Pemusnahan BMN.
(11) Tembusan dapat disampaikan kepada unit internal DJKN yang
berkepentingan, contoh: Direktur Pengelolaan Kekayaan Negara dan Sistem
Informasi/Kepala Kanwil/Kepala KPKNL.
(12) Kaki surat diisi dengan alamat unit yang menerbitkan surat persetujuan
Pemusnahan BMN pada setiap lembar surat, kecuali pada lampiran surat
berupa nama gedung, nama jalan dan nomor, kota dan kode pos, nomor
telepon, dan nomor faksimili, contoh:

Gedung Syafrudin P rawi ranegara I I Lt. 1 1 , Jl. Lapang an B anteng Timur 2-4 , Jaka rta 1 07 1 0
Telepon : ( 02 1 ) 3449230 Faksimili : (02 1 ) 3442948 S itus : www.djkn.kemenkeu.go.id

Contoh .... .

��
 M ENTERI KEUANGAN
REP U B L I K I ND O N ESIA

- 22 -

Contoh 4 . b
Format surat persetujuan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai Pemusnahan
BMN selain tanah danjatau bangunan

Kop

Nom o r . . . . . (3) . . . . . , . . . . . (2)

S ifat . . . . . (3)
Lam p i ra n . . . . . ( . . . . . ) berkas (3)
Hal Persetuj u a n Pemusnahan Barang M i l i k Negara
pada . . . . . (4)

Yth . Sekretaris Jenderai/Sekretaris Utama/

Sekretaris Kem e nterian/Kepala Satuan Kerja . . . . . (4)
Jalan . . . . .

S e h u b u n g a n dengan s u rat Saudara Nom or . . . . . tanggal . . . . . h a l . . . . . (5) , dengan i n i

d i berita hukan ba hwa perm o h o n a n pem usnahan Barang M i l i k Negara berupa . . . . . (6) dengan n i l a i
sebesar Rp . . . . . , 00 ( . . . . . rupiah) (7) sebagaimana tercantum dalam l a m p i ra n s u rat i n i , pada
prinsi pnya da pat d isetuj u i .
G u n a tertib adm i n istrasi pengelolaan Barang M i l i k Neg a ra , pelaksanaan pe m us n a h a n
tersebut agar berpedo m a n p a d a Peraturan Pemerintah N o m o r 27 Tah u n 2014 tenta ng
Pengelolaan Barang M i l i k Negara/Daerah dan Peratura n Me nteri Keuangan Nomor
. . . . ./PMK. 06/20 . . . . . (8) , dengan ketentu an sebagai berikut:
1. Pem usnahan B a rang M i l i k Negara tidak mengganggu tugas operas ional kantor Kuasa
Pengg u n a Bara n g .
2 . Pelaksanaan pem usnahan Barang M i l i k Negara dilaksanakan p a l i n g l a m a 1 (satu) b u l a n
sejak tanggal d iterbitkan nya s u rat persetujuan i n i dan d ituangkan dalam Berita Aca ra
Pem usnahan Barang M i l i k Negara .
3 . Persetujuan i n i segera ditindaklanjuti dengan Penghapusan Barang M i l i k Neg ara dari Daftar
Barang Kuasa Peng g u n a berdasarkan keputusan Penghapusan yang d iteta pkan paling l a m a
2 (d ua) bulan sejak t a n g g a l Berita Acara Pem usnahan Barang M i l i k Negara d itandatang a n i .
4 . Pengg u n a Barang m e nyam pa i ka n laporan pelaksanaan pem u sn a h a n kepada Pengelola
Barang c. q. . . . .. (9) pal i n g lama 1 (satu) bulan sejak Keputusan Penghapusan B M N
ditandata n g a n i d e n g a n melampirkan Keputusa n Pen g h apusan dan Berita Aca ra
Pem u s n a h a n .
5 . Kebenaran . . . . .

Gedung .. . .. Lt ... .. Jl ..... Nomor ..... , Jakarta . .. . .

Telepon : (02 1 ) . . . . . Faksimili : (02 1 ) . . ... Situs : . . ...
(12)
L._____.___
__________ ----:Y_ �J
 M E NTER! KEUAN GAN
REPU B L I K I N DONESIA

- 23 -

5. Kebenaran m ateri i l atas jenis, j u m l a h , tah u n dan n i l a i Barang M i l i k Negara yang d i m usnahkan
tersebut menjadi tang g u n g jawa b Kuasa Pengguna Barang .
6 . Apabila d i ke m u d i a n h a ri terdapat keke l i ruan d a l a m su rat persetuj u a n i n i , m aka a k a n d i adakan
perba i ka n sebag a i m a n a m esti nya.
Atas perhatian Saudara , kam i ucapkan terim a kasi h .

a . n . Menteri/P i m p i n a n Lembaga . . . . . (1)

Sekretaris Jenderai/Sekretaris Uta m a/
Sekreta ris Kem e nterian

(tanda tangan)

N I P . . . . . (10)

Tem busa n :
1. Menteri/P i m p i n a n Lembaga . . . . . (1) (sebagai laporan)
2. l nspektu r Jenderal . . . . . (1)
3 . D i rektur Barang M i l i k Negara , D i rektorat Jenderal Kekayaan Neg ara
4 . Kepala Kantor Wilayah Di rektorat Jenderal Kekayaan Negara/Ka ntor Pelayanan Kekayaa n
Negara dan Lelang . . . . . (11)

Gedung . . . . . Lt .. . .. Jl .. . . . Nomor . . , Jakarta .....

. . .

Telepon : (02 1 ) . .. Faksimili : (02 1 ) .. . . Situs : . .. . .

(1 2)
. . .

L- ------------ ------------��.11
 M ENTER! KEUANGAN
REPU B L I K I N DON ES IA

- 24 -

Petunjuk Pengisian :

(1) Nama Kementerian/Lembaga .

(2) Kota dan tanggal penerbitan surat persetujuan pemusnahan BMN
diterbitkan .
(3) Nomor surat ( diisi menggunakan kode instansijunit yang menerbitkan sesuai
dengan ketentuan tata persuratan dinas di lingkungan Kementerian/Lembaga
masing-masing), sifat dan jumlah lampiran surat persetujuan pemusnahan
BMN .
(4) Kuasa Pengguna Barang yang mengajukan permohonan pemusnahan BMN.
(5) Nomor, tanggal dan hal surat pengajuan permohonan pemusnahan BMN dari
Kuasa Pengguna Barang .
(6) Nilai BMN yang akan dimohonkan untuk dimusnahkan .
(7 ) BMN yang akan dimohonkan untuk dimusnahkan . Dalam hal tidak
memungkinkan mencantumkan data BMN di dalam surat persetujuan,
seperti BMN tersebut beraneka ragam dan berjumlah banyak, cukup
disebutkan kelompok BMN tersebut dalam surat persetujuan (contoh : barang
inventarisjperalatan kantor) dan rincian data BMN tersebut dicantumkan
dalam lampiran surat.
(8) Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai Penghapusan BMN,
contoh : PMK Nomor 50/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penghapusan Barang Milik Negara .
(9) Kanwil DJKNjKPKNL yang wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa
Pengguna Barang yang mengajukan permohonan persetujuan Pemusnahan
BMN .
(10) Jabatan, nama lengkap, dan NIP pejabat yang berwenang menandatangani
surat persetujuan pemusnahan BMN .
(11) Tembusan dapat disampaikan kepada unit internal DJKN yang
berkepentingan, contoh : Direktur Pengelolaan Kekayaan Negara dan Sistem
Informasi/Kepala Kanwil/Kepala KPKNL.
(12) Kaki surat diisi dengan alamat unit yang menerbitkan surat persetujuan
pemusnahan BMN pada setiap lembar surat, kecuali pada lampiran surat
berupa nama gedung, nama jalan dan nomor, kota dan kode pos, nomor
telepon, dan nomor faksimili, contoh :

Gedung Syafrudin Prawiranegara I I Lt. 1 1 , Jl. Lapangan Banteng Timur 2-4 , Jakarta 1 07 1 0
Telepon : ( 02 1 ) 3449230 Faksimili : (02 1 ) 3442948 Situs : www . djkn.kemenkeu.go. id

Contoh . . �j
 M ENTERI KEUANGAN
REPU B L I K I N DONES IA

- 25 -

Contoh 5 . a
Format surat persetujuan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai Penghapusan
BMN berupa Tanah dan/atau Bangunan karena sebab-sebab lain

Kop

Nom or . . . . . (3) . . . . . , . . . . . (2)

S ifat . . . . . (3)
Lampira n . . . . . ( . . . . . ) berkas (3)
Hal Persetuj u a n Penghapusan Barang M i l i k Neg a ra
berupa Tanah da n/atau Bangunan
pada . . . . . (4)

Yth . Sekretaris Jendera i/Sekretaris Utama/

Sekretaris Kem enterian/Kepala Satuan Kerja . . . . . (4)
Jalan . . . . .

S e h u b u n g a n dengan s u rat Saudara Nom or . . . . . ta nggal . . . . . h a l . . . . (5) , dengan i n i

.

d i beritahukan bahwa perm o h o n a n Penghapusan Barang M i l i k Negara pada . . . . . (4) ya ng

terletak d i . . . . . (6) berupa . . . . . (6) u n it bang unan terdiri dari bang u n a n . . . . . (6) , seluas . . . . . . . . . . . . m 2
dan n i l a i perolehan seluruh nya sebesar Rp . . . . . , 00 ( . . . . . ru piah) (7) kare n a . . . . . (8) sebag a i m a n a
tercantu m dalam l a m p i ran s u rat i n i , p a d a prinsi pnya dapat d isetuj u i .
G u n a tertib a d m i n istrasi pengelolaan Barang M i l i k Neg a ra , pelaksanaan
Penghapusan tersebut agar berpedoman pada Peraturan Pemerintah Nomor 27 Ta h u n 20 1 4
tentang Pengelolaan B a rang M i l i k Negara/Daerah dan Peratura n Me nteri Keuangan N o m o r
. . . . ./PMK. 06/20 . . . . . (9) , dengan ketentuan sebagai berikut:
1 . Persetuj u a n i n i segera d itindaklanj uti dengan Peng hapusan Barang M i l i k Negara dari Daftar
Barang Kuasa Peng g u n a berdasarkan Keputusan Pe nghapusan yang d iteta pkan oleh
Pengg u n a Barang paling lama 2 (dua) bulan sejak tanggal su rat persetuj u a n ini d iterbitka n .
2 . Pengg u n a Barang m e nya m pa i ka n laporan pelaksanaan Peng hapusan kepada Pengelola
Barang c.q . . . . (1 0) paling lama 1 (satu) bulan sejak tangg a l Keputusan Penghapusan
. .

B M N d ita ndata n g a n i dengan melampirkan Keputusan Peng hapusa n .

3 . Apa bila d i kem u d i a n h a ri d item u kan bukti bahwa Penghapusan B a ra n g M i l i k Negara
d i m aksud diakibatkan adanya unsur kelalaian da n/atau kesen g ajaan dari pihak peng u rus
da n/atau pen a n g g u n g j awab BMN tersebut, maka tidak m e n utup kem ungkinan kepada yang
bersang kutan akan d i kenaka n sanksi Tu ntutan Ganti Rugi (TG R) da n/atau pidana ses u a i
ketentuan yan g berlaku.

4 . Apabila . . . . .

Gedung . . . . . Lt . . . .. Jl . . . . . Nomor . . . . . , Jakarta . . . . .

Telepon : (02 1 ) . . . . . Faksimili : (02 1 ) . . . . . Situs : . . . . .
( 1 3)
�------� I
 M E NTERI KEUANGAN
REP U B L I K I N DON ESIA

- 26 -

4. Apabila d i kem ud i a n h a ri terda pat keke l i ruan d a l a m s u rat persetuj u a n i n i , m aka aka n d iadakan
perbai kan sebag a i m a n a mesti nya .
Atas perh atian Saudara , kam i ucapkan terima kasi h .

a . n . Menteri/P i m p i n a n Lembaga . (1 )
. . . .

Sekretaris Jenderai/Sekretaris Utama/

Sekretaris Kem enterian

(tanda ta ngan)

N I P . . . . (1 1 )
.

Tem busa n :
1 . Menteri/P i m pi n a n Lembaga . . . (1 ) (sebagai laporan)
. .

2. l nspektur Jendera l . . (1 )
. . .

3 . Direktu r Barang M i l i k Negara, Di rektorat Jenderal Kekayaan Negara

4. Kepala Kantor Wilayah Di rektorat Jenderal Kekayaan Negara/Kantor Pelayanan Ke kayaa n
Negara dan Lelang . . . . . (1 2)

Gedung ... . . Lt ... , JI . Nomor .. . , Jakarta . . ..

. . . . . . . . .

Telepon : (02 1 ) . . . . . Faximile : (02 1 ) . . . Situs : . . . ..

. .

(1 3)
 M ENTERI KEUANGAN
REPU B L I K I N DON ES IA

- 27 -

Petunjuk Pengisian:

(1) Nama Kementerian / Lembaga.

(2) Kota dan tanggal penerbitan surat persetujuan Penghapusan BMN karena
sebab-sebab lain diterbitkan.
(3) Nomor surat ( diisi menggunakan kode instansijunit yang menerbitkan sesuai
dengan ketentuan tata persuratan dinas di lingkungan Kementerian/Lembaga
masing-masing), sifat dan jumlah lampiran surat persetujuan Penghapusan
BMN karena sebab-sebab lain.
(4) Kuasa Pengguna Barang yang mengajukan permohonan Penghapusan BMN
karena sebab-sebab lain.
(5) Nomor, tanggal dan hal surat pengajuan permohonan Penghapusan BMN
karena sebab-sebab lain dari Kuasa Pengguna Barang.
(6) Data BMN yang dimohonkan untuk dihapuskan berupa jenis dan lokasi BMN
berada. Dalam hal tidak memungkinkan mencantumkan data BMN di dalam
surat persetujuan, seperti BMN tersebut beraneka ragam dan berjumlah
banyak, maka cukup disebutkan kelompok BMN tersebut dalam surat
persetujuan dan rincian data BMN tersebut dicantumkan dalam lampiran
surat.
(7 ) Nilai BMN yang akan dimohonkan untuk dihapuskan.
(8) Penyebab terjadinya Penghapusan BMN karena sebab-sebab lain yang
merupakan sebab-sebab secara normal dapat diperkirakan wajar menjadi
penyebab Penghapusan, seperti rusak berat, hilang, susut, menguap,
mencair, kadaluwarsa, matijcacat beratjtidak produktif untuk
tanamanjhewan, dan sebagai akibat dari keadaan kahar (force majeure) .
(9) Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai Penghapusan BMN,
contoh: PMK Nomor 50/PMK .06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penghapusan Barang Milik Negara.
(10) Kanwil DJKN/KPKNL yang wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa
Pengguna Barang yang mengajukan permohonan persetujuan Penghapusan
BMN .
(11) Jabatan, nama lengkap, dan NIP pejabat yang berwenang menandatangani
surat persetujuan Penghapusan BMN karena sebab-sebab lain.
(12) Tembusan dapat disampaikan kepada unit internal DJKN yang
berkepentingan, contoh: Direktur Pengelolaan Kekayaan Negara dan Sistem
Informasi /Kepala Kanwil/Kepala KPKNL .
(13) Kaki surat diisi dengan alamat unit yang menerbitkan surat persetujuan
Penghapusan BMN karena sebab-sebab lain pada setiap lembar surat, kecuali
pada lampiran surat berupa nama gedung, nama jalan dan nomor, kota dan
kode pos, nomor telepon, dan nomor faksimili, contoh:

Gedung Syafrudin P rawi ranegara I I Lt. 1 1 , Jl. Lapangan Banteng Timur 2-4 , Jakarta 1 07 1 0
Telepon : (02 1 ) 3449230 Faksimi l i : (02 1 ) 3442948 Situs : www. djkn.kemenkeu.go.id

Contoh .. .. /
� --�
 M ENTER! KEUANGAN
REPU B U K I N DON ES IA

- 28 -

Contoh 5.b
Format surat persetujuan Menteri/Pimpinan Lembaga mengenai Penghapusan
BMN selain Tanah dan/atau Bangunan karena sebab-sebab lain

Kop

Nom or . . . . . (3) . . . . . , . . . . . (2)

S ifat . . . . . (3)
Lampiran . . . . ( . . . . ) berkas (3)
. .

Hal Persetuj u a n Penghapusan Barang M i l i k Negara

pada . . . . . (4)

Yth . Sekretaris Jendera i/Sekretaris Utama/

Sekretaris Kem e nteria n/Kepala Satuan Kerja . . . . . (4)
Jalan . . . . .

S e h u b u n g a n dengan surat Saudara Nom or . . . . . tanggal . . . . (5) hal Us u l a n Persetuj u a n

.

Penghapusan B a rang M i l i k Negara pada . . . . . (4) , dengan i n i d i be ritah u ka n ba hwa perm o h o n a n

Penghapusan Barang M i l i k Negara y a n g d isebabkan karen a . . . . . ( 6 ) berupa . . . . . ( 7 ) d e n g a n h a rg a
perolehan/n i l a i buku sebesa r Rp . . . . . , 00 ( . . . . . rupiah) ( 8 ) sebag a i m a n a te rcantum dalam l a m p i ran
s u rat ini, pada pri n s ipnya dapat disetuj u i .
G u n a tertib a d m i n i strasi pengelolaan Barang M i l i k Negara , pelaksanaan Pen g h apusan
tersebut agar berped o m a n pada Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tah u n 2 0 1 4 tentang Pengelolaan
Barang Milik Negara/Oaerah . dan Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . . ./PM K . 06/20 . . . . . (9) ,
dengan ketentua n sebagai berikut:
1 . Persetuj u a n i n i segera d itindaklanj uti dengan Penghapusan Barang M i l i k Negara dari Daftar
Barang Kuasa Pengguna berdasarkan Keputusan Penghapusan yang d itetapkan oleh
Pengg u n a Barang paling lama 2 (d ua) bulan sejak tanggal s u rat persetuj u a n ini d iterbitka n .
2 . Pengg u n a Barang menyam paikan laporan pelaksanaan pem us n a h a n kepada Pengelola Barang
c . q . . . . . . (1 0) p a l i n g lama 1 (satu) bulan sejak tanggal Keputusan Penghapusan BMN
d ita ndata n g a n i dengan m e l a m p i rkan Keputusan Penghapusa n .
3 . Apa bila d i kem ud i a n h a ri d item u kan bukti ba hwa Peng hapusan B a rang M i l i k Negara d i m a ks ud
diaki batkan adanya unsur kelalaian dan/atau kesengajaan d a ri pihak peng u rus dan/atau
penanggung jawab BMN tersebut, m aka tidak m e n utup kem ungkinan kepada yang
bersang kuta n akan d i kenakan sanksi Tu ntutan Ganti Rug i (TG R) dan/atau pidana ses u a i
ketentuan ya n g berlaku .
4 . Apabila d i kem ud i a n h a ri terda pat kekeliruan d a l a m s u rat persetuj u a n i n i , m aka a k a n diadakan
perba ikan sebag a i m a n a m esti nya.

Atas . . . . .

Gedung ..... Lt .. . .. Jl ..... Nomor ..... , Jakarta .....

Telepon : (02 1 ) .. . .. Faksimili : (02 1 ) ..... Situs : . . . . .
( 1 3)
 M ENTERI KEUAN GAN
REP U B L I K I N D O N ES IA

- 29-

Atas perhatian Saudara , kami ucapkan terim a kas i h .

a . n . Menteri/P i m p i n a n Lembaga . . (1 )
. . .

Sekretaris Jenderai/Sekretaris Uta m a/

Sekreta ris Kem e nterian

(tanda tangan)

NIP . . . . . (1 1 )

Tem busan :
1 . Menteri/P i m pi n a n Lembaga . . (1 ) (sebag ai la poran)
. . .

2. l nspektur Jendera l . . . . . (1 )
3 . Direktur Barang M i l i k Negara , D i rektorat Jenderal Kekayaan Neg ara
4 . Kepala Kantor Wilayah D i re ktorat Jenderal Kekayaan Negara/Kantor Pelaya n a n Kekayaan
Negara dan Lelang . . . . (1 2)
.

Gedung ..... Lt . .. .. , Jl . . . .. Nomor .. . . . , Jakarta . . . ..

Telepon : (02 1 ) ..... Faksimili : (02 1 ) ..... Situs : . . ...
(1 3)
1
� -------------- --------------� �
 M ENTERI KEUAN GAN
REP U B L I K I N DO N ES IA

- 30 -

Petunjuk Pengisian:

(1) Nama Kementerian/Lembaga .

(2) Kota dan tanggal penerbitan surat persetujuan Penghapusan BMN karena
sebab-sebab lain diterbitkan .
(3) Nomor surat (diisi menggunakan kode instansijunit yang menerbitkan se suai
dengan ketentuan tata persuratan dinas di lingkungan Kementerian/Lembaga
masing-masing), sifat dart jumlah lampiran surat persetujuan Penghapusan
BMN karena sebab- sebab lain .
(4) Kuasa Pengguna Barang yang mengajukan permohonan Penghapusan BMN
karena sebab-sebab lain .
(5) Nomor, tanggal dan hal surat pengajuan permohonan Penghapusan BMN
karena sebab-sebab lain dari Kuasa Pengguna Barang .
(6) Penyebab terjadinya Penghapusan BMN karena sebab-sebab lain yang
merupakan sebab- sebab secara normal dapat diperkirakan wajar menjadi
penyebab Penghapusan, seperti rusak berat, hilang, susut, menguap,
mencair, kadaluwarsa, mati/cacat beratjtidak produktif untuk
tanamanjhewan, dan sebagai akibat dari keadaan kahar (force majeure) .
(7) BMN yang akan dimohonkan untuk dihapuskan karena sebab-sebab lain .
Dalam hal tidak memungkinkan mencantumkan data BMN di dalam surat
persetujuan, seperti BMN tersebut beraneka ragam dan berjumlah banyak,
maka cukup disebutkan kelompok BMN tersebut dalam surat persetujuan
(contoh : barang inventarisjperalatan kantor) dan rincian data BMN tersebut
dicantumkan dalam lampiran surat .
(8) Nilai BMN yang akan dimohonkan untuk dihapuskan karena sebab-sebab
lain.
(9) Peraturan Menteri Keuangan yang mengatur mengenai Penghapusan BMN,
contoh : PMK Nomor 50/PMK.06/2014 tentang Tata Cara Pelaksanaan
Penghapusan Barang Milik Negara .
(10) Kanwil DJKN/KPKNL yang wilayah kerjanya melingkupi lokasi Kuasa
Pengguna Barang yang mengajukan permohonan persetujuan Penghapusan
BMN .
(11) Jabatan, nama lengkap, dan NIP pejabat yang berwenang menandatangani
surat persetujuan Penghapusan BMN karena sebab- sebab lain .
(12) Tembusan dapat disampaikan kepada unit internal DJKN yang
berkepentingan, contoh: Direktur Pengelolaan Kekayaan Negara dan Sistem
Informasi/Kepala Kanwil/Kepala KPKNL .
(13) Kaki surat diisi dengan alamat unit yang menerbitkan surat persetujuan
Penghapusan BMN karena sebab- sebab lain pada setiap lembar surat, kecuali
pada lampiran surat berupa nama gedung, nama jalan dan nomor, kota dan
kode pos, nomor telepon, dan nomor faksimili, contoh:

Gedun g Syafrudi n Prawira negara I I Lt. 1 1 , J l . Lapan g a n Ba nteng Ti mur 2-4, J akarta 1 07 1 0
Telepon : ( 02 1 ) 3449230 Faksimili : (02 1 ) 3442948 S itus : www.djkn .kemenkeu. go. id

Contoh . . . ",::;Jl_1
 M E NTERI KEUANGAN
REPU B L I K I N DON E S I A
-
31 -

Contoh 6. a
Format Lampiran Keputusan

LAMPI RAN
KEPUTUSAN MENTERl/ PIMPINAN LEMBAGA REPUB LIK
INDONESIA
Kop NOMOR
TENTANG
PENETAPAN STATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK
NEGARA (2)
. . . . .

S
DAFTAR BARANG MILIK NEGARA SELAIN TANAH DAN / ATAU BANGUNAN YANG DITETAPKAN STATU PENGGUNAANNYA PADA . . . . . ( 3 )

No. Kode B arang NUP Jenis BMN Merek/ Tipe . . . . . Jumlah . . . . . Tahun Nilai . . . . . (6) Keterangan
(4) (5) Perolehan

(1) (2J (3) f4J (5) (6) (7} (8) (9)

a.n. Menteri/ Pimpinan Lemb aga . . . . . ( 1 )

Sekretaris Jenderal/ Sekretaris Utamaj
Sekretaris Kementerian,

(tanda tangan)
. . . . . (7)

�
 M ENTERI KEUANGAN
REPU B L I K INDONES IA

- 32 -

Petunjuk Pengi sian :

(1) Nama Kementerian/Lembaga.

(2) Judul Keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga sebagaimana tercantum
dalam batang tubuh Keputusan.
(3) Kuasa Pengguna Barang yang memohonkan penetapan status Penggunaan
BMN.
(4) Diisi dengan merekjtipe atau spesifikasi BMN yang ditetapkan status
penggunaannya.
(5) Diisi dengan jumlah BMN yang ditetapkan status penggunaannya.
(6) Diisi dengan nilai buku/nilai wajar I nilai perolehan BMN sesuai dengan
ketentuan Peraturan Perundang-undangan .
( 7) Jabatan dan nama lengkap pejabat yang berwenang menandatangani
Keputusan Menteri/Pimpinan Lembaga.

Contoh..... 1
/- i
 M E NTERI KEUAN GAN
R E P U B L I K I N DO N E S I A
- 33 -

Contoh 6 .b
Format Lampiran Surat Persetuj uan B M N Berupa Tanah dan / atau B angunan

Lampiran
Surat Menteri/P impi n a n Lembaga . . ... ( 1 )
Kop Nomor :
Tanggal:

DAFTAR BARANG M I LI K N EGARA B E R U PA TANAH DAN/ATAU BAN G U NAN YAN G D I S ETUJ U I U NT U K . . . . . (2) PADA . . . . (3)
.

No. Kode Barang NUP Jenis BMN Lokasi Nilai . . . . . (4) Kond isi
(2) (3) (4) (5) (6) (7)
(1)

a.n Menteri/P i m p i n a n Lembaga . . . ( 1 )

. .

Sekretaris J e nderai/Sekretaris Utama/

Sekretaris Kementerian

(tanda tang an)

N I P . . . . (5)
.

A
 MENTERI KEUANGAN
REPUBLIK INDONESIA

- 34 -

Petunjuk Pengisian:

(1) Nama Kementerian/Lembaga.

(2) Judul lampiran diisi hal surat persetujuan, misal hibah, pemusnahan atau
penghapusan.
(3 ) Kuasa Pengguna Barang yang memohonkan persetujuan pengelolaan BMN.
(4) Dapat diisi dengan nilai buku/nilai wajarjnilai perolehan BMN sesuai
dengan maksud persetujuan BMN.
(5) Jabatan, nama lengkap, dan NIP pejabat yang berwenang menandatangani
surat persetujuan.

Contoh . .. . .

t�- J
 M E NTERI KEUAN GAN
REPU B L I K I N DO N E S I A
- 35 -

Contoh 6. c
Format Lampiran Surat Persetuj uan BMN Selain Tanah dan / atau Bangunan

Lampi ran
Surat Menteri/ P i m p inan Lembaga .. . . .
Nomor :
Tangg al:

M E NTERI/P I M P I NAN LEM BAGA . . . . (1 )

.

REP U B L I K I N DO N E S IA

DAFTAR BARANG M I LI K N EGARA S E LAI N TANAH DAN/ATAU BAN G U NAN YAN G D I S ETUJ U I U NTUK . . . . . (2) PADA . . . . . (3)

Merek!Tipe . . . . . Tah un
No. Kode Barang NUP Jenis BMN Nilai (5) N i l a i Li m it (6) Kondisi
(4) Perolehan
. . . . .

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

·-

a.n Menteri/Pimpinan Lem baga . . (1 ) . . .

Se kretaris Jenderai/Sekretaris Utama/

Sekretaris Kementerian

(tanda tang an)

NIP . . . . . (7)
�
 MENTER! KEUANGAN
REPUBL!K INDONESIA

- 36 -

Petunjuk Pengisian :

(1) Nama KementerianjLembaga .

(2) Judul lampiran diisi hal surat persetujuan, misal penggunaan sementara,
penjualan, hibah atau penghapusan .
(3) Kuasa Pengguna Barang yang memohonkan persetujuanjpenetapan
pengelolaan BMN .
(4) Dapat diisi dengan Merek/Tipe untuk BMN selain tanah dan/atau
bangunan atau Lokasi untuk BMN berupa tanah dan/atau bangunan .
(5) Dapat diisi dengan nilai bukujnilai wajarjnilai perolehan BMN sesua1
dengan maksud persetujuan BMN .
(6) Nilai limit dicantumkan apabila BMN yang dimohonkan akan dijual secara
lelang kepada Pengguna . Untuk penjualan selain lelang istilah "nilai limit"
dapat disesuaikan .
(7) Jabatan, nama lengkap, dan NIP pejabat yang berwenang menandatangani
surat persetujuan .

,. M E N TE l� I K E U A N G A N R E P U B LI K I N D O N E S I A ,

ttcl .

B A M B A N G P . S . B R O DJ O N E G O RO
S alinan s e s u ai dengan as linya
KEPA LA B I R O U M U I\1
� b .- · . .

l!�
KEPA LA BA G IAN T . t::J >KEMEN TERIAN

{6 y < v�.:-
-j
• ••

GIARTO\J - 1.1
'?'-

N I P 1 9 5 sfc)4 2 0 1 9 8 4 0 �21 �6 1
'
' I