FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

KOMPETISI FISIKA SMP/SEDERAJAT TINGKAT NASIONAL TAHUN 2019

NAMA SISWA : Fadhil Muhammad Ramadhan

NIS : 5176

KELAS : Kelas 9

ASAL SEKOLAH : SMP PODOK MODERN SELAMAT

TEMPAT, TANGGAL LAHIR : Pangkalan Bun, 18 Oktober 2019

ALAMAT RUMAH : Pangkala Bun, Kalimantan Tengah

GURU PEMBIMBING : MOHAMAD ZAENAL

NO HP/TELP. GURU : 085640502827

WILAYAH PENYISIHAN : Semarang

Menyatakan bahwa :

1. Mendaftarkan diri untuk mengikuti atau menjadi peserta Kompetisi Sains SMP/Sederajat PIF XXX

2. Isian di atas adalah benar adanya dan bila terjadi pemalsuan data, saya bersedia didiskualifikasi

3. Demi kelancaran dan kesuksesan acara ini, saya bersedia untuk mematuhi aturan yang ditetapkan

oleh panitia penyelenggara

......................, ........................ 2019
Peserta Kompetisi

Pas Foto 3x4

Fadhil Muhammad Ramadhan

NIS.5176

NB:Bukti pendaftaran ini dibawa saat hari penyisihan dan dimasukkan ke dalam map beserta bukti
pembayaran, Pada saat hari pelaksanaan penyisihan diharap membawa bukti ini yang akan digunakan
untuk registrasi dan verifikasi

Dicetak pada 26-09-2019 02:16:19 ( GMT + 7) Halaman 1 dari 1