Pewawancara - RW - RT – No.

Sampel

SURVEI DASAR GIZI

PRAKTEK BELAJAR LAPANGAN PERENCANAAN PROGRAM GIZI (PBL-PPG)
DI KECAMATAN POLONGBANGKENG UTARA
KABUPATEN TAKALAR TAHUN 2015

Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Makassar

Jl. Paccerakkang KM. 14 Daya, Tlp./Fax. 0411510197

KUESIONER BALITA UMUR 0-59 BULAN

Catatan : “(Salam)…. Saya (nama) mahasiswa Jurusan Gizi Poltekkes Makassar, kami sedang berada di sini dalam
rangka surveI dasar gizi dalam rangka Praktek Belajar Lapangan Perencanaan Program Gizi di Kecamatan
Polongbangkeng utara Kabupaten Takalar Sulsel tahun 2015. Kegiatan ini merupakan bagian dari tugas mata kuliah
kami dan sudah mendapat izin dari Pemerintah Kabupaten Takalar. Kebetulan ibu terpilih secara acak untuk
berpartisipasi dalam survey kami, dan wawancara ini adalah bagian dari survey kami. Jawaban ibu akan kami
rahasiakan dan hanya akan digunakan untuk kepentingan survey.

Persetujuan: Sebelum wawancara saya mulai, sebelumnya saya mohon persetujuan ibu, dengan menandatangani
atau memberikan cap jempol pada formulir ini. Selama wawancara, saya akan menanyakan beberapa pertanyaan yang
berhubungan dengan Pola Asuh, pengetahuan dan praktek pemberian makanan. Saya juga mohon ijin untuk
melakukan pengukuran Berat Badan dan Tinggi Badan anak ibu. Tidak ada risiko yang dari pengukuran tersebut.
Partisipasi ibu dan balita ibu dalam survey ini adalah SUKARELA, jika ibu berkeberatan ibu bisa menolak untuk
diwawancarai, tanpa ada sanksi apapun. Jurusan Gizi Poltekkes Makassar menjamin kerahasiaan informasi yang ibu
sampaikan. Dengan menandatangani atau memberikan cap jempol pada form ini, ibu setuju untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini. Jika ibu mempunyai pertanyaan, saya persilahkan.

(Tanda tangan/cap jempol)_________________ (nama) __________________(tanggal) _____________

Kami sangat menghargai partisipasi anda

Tanggal wawancara: ......./11/2015 Waktu wawancara: ............sampai............

Pewawancara
01. 04. 07.
02 05. 08. [ ][ ]
03. 06. 09.

A. IDENTITAS RESPONDEN
I. RW/DUSUN (tuliskan nama-nama dusun di desa/kelurahan)
1. 5. 8.
2. 6. 9.
3. 7. 10.
II. RT
1. RT 1 2. RT 2 3. RT 3 4. RT 4 5. RT 5 6. RT 6 7. RT 7
8. RT 8 9. RT 9 10. RT 10 11. RT 11 12. RT 12 13. RT 13 14. RT 14

Balita-D3 | Page 1 of 6
 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

III. Data Demografi

DD1 Nama ibu
DD2 Umur ibu [ ][ ] tahun
DD3 Pekerjaan ibu [ ]
DD4 Pendidikan ibu [ ]
DD5 Agama ibu [ ]
DD6 Suku ibu [ ]
DD7 Hubungan dengan balita (subyek) [ ]
DD8 Nama suami
DD9 Umur suami [ ][ ] tahun
DD10 Pekerjaan suami [ ]
DD11 Pendidikan suami [ ]
DD12 Agama suami [ ]
DD13 Suku suami [ ]
DD14 Hubungan dengan balita (subyek) [ ]
DD15 Jumlah anggota keluarga [ ][ ]
DD16 Jumlah anak <5 tahun [ ]
III.3 & III.10 Pekerjaan III.5 & III.12 Agama
1. PNS/TNI/Polri 1. Islam
2. Karyawan swasta 2. Kristen (Katolik/Protestan)
3. Pedagang (barang campuran/sayuran/ikan/barang campuran/dll) 3. Hindu
4. Pengusaha (hasil bumi/kerajinan/makanan/dll) 4. Budha
5. Petani pemilik (tambak/padi) III.6 & III.13 Suku
6. Buruh (tambak/tani/bangunan/tukang kayu/tukang batu) 1. Bugis
7. Pensiunan 2. Makassar
8. TKI 3. Mandar
9. Nelayan 4. Toraja
10. Sopir/tukang Ojek 5. Jawa
11. Honorer/Magang 6. Bali
12. Ibu rumah tangga 7. Madura
13. Tidak bekerja 77. lain-lain (sebutkan....)
77. lain-lain (sebutkan....) III.7 & III.14 Hubungan dengan
III.4 & III.11 Pendidikan balita
1. Tidak pernah sekolah 5. Tamat SMP 1. Ibu kandung
2. Tidak tamat SD 6. Tidak tamat SMA 2. Ibu tiri
3. Tamat SD 7. Tamat SMA 3. Ayah kandung
4. Tidak tamat SMP 8. Perguruan tinggi 4. Ayah tiri
88. Tidak tahu 99. Tidak menjawab 77. lain-lain (sebutkan....)

B. IDENTITAS ANAK
IA1 Nama balita
IA2 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan [ ]
IA3 Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun) ____ / ___ / ________
IA4 Umur anak (bulan) [ ] Bulan
IA5 Berat Badan Lahir (gram) [ ] gram
IA6 Panjang Badan Lahir (cm) [ ][ ]. [ ] kg
IA7 Berat badan anak saat ini [ ][ ]. [ ] kg

IA8 Tinggi badan saat ini [ ][ ][ ] cm

Cara pengukuran Tinggi badan
IA9 [ ]
1. Telentang/Berbaring 2. Berdiri
Balita-D3 | Page 2 of 6
 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

C. PENGGUNAAN GARAM BERYODIUM

Apakah jenis garam yang digunakan di rumah tangga
1. Garam bata
2. Garam curah/kasar
3. Garam halus
PGB1 4. Garam gurih [ ]
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
88. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
Apakah alasan menggunakan jenis garam tersebut?
1. Karena mengandung iodium
2. Karena ada di pasar/Toko
PGB2 3. Murah [ ]
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
88. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
Minta garam yang digunakan lalu lakukan test dengan Iodina Test
PGB3 1. Berwarna biru atau ungu pekat/pucat [ ]
2. Tidak berwarna

D. POLA ASUH
PA1 Apakah anak ibu memiliki KMS/Buku KIA? (minta ibu menunjukkan KMS/Buku KIA)
1. Ya [ ]
2. Tidak/Hilang (ke PA3)
PA2 Jika ya, berapa kali anak ibu ditimbang dalam 2 bulan terakhir? (lihat di KMS/Buku KIA)
1. 1 kali
2. 2 -3 kali
[ ]
3. Tidak Pernah x
PA3 Apakah anak ibu pernah sakit (batuk dan atau diare) dalam 1 (SATU) bulan terakhir?
1. Ya [ ]
2. Tidak (Ke PA9)
PA4 Jika ya, berapa kali dalam sebulan terakhir anak ibu sakit ?
1. 1 Kali [ ]
2. >1 Kali
PA5 Berapa lama anak ibu sakit ?
1. <3 hari [ ]
2. ≥3 hari
PA6 Apa yang ibu lakukan saat anak ibu sakit?
1. Dibiarkan saja/tidak diobati biar sembuh sendiri di rumah
2. Dibawa ke dukun
3. Diobati sendiri secara tradisional [ ]
4. Diobati sendiri dengan beli obat warung
5. Dibawa ke tenaga kesehatan
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
PA7 Seberapa sering kuku anak dipotong dalam sebulan terakhir?
1. Tidak pernah 2. ≤ 2 kali 3. > 2 kali [ ]
88. Tidak tahu x
PA8 Seberapa sering ibu mencuci tangan menggunakan sabun sebelum menyusui atau memberi makan
anak?
1. Tidak pernah
2. Kadang-kadang
3. Setiap kali ingin menyusui atau memberi makan
77. Lainnya (sebutkan…………………………..………) x

Balita-D3 | Page 3 of 6
 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

E. PENGETAHUAN IBU TENTANG PEMBERIAN MAKAN BAYI DAN ANAK

PE1 Apa yang ibu ketahui tentang Inisiasi Menyusu Dini (IMD)? X
1. Bayi ditimbang lalu diletakkan diatas dada ibu lalu dibiarkan mencari sendiri putting ibunya > 60
menit setelah lahir
2. Bayi diletakkan diatas dada ibu lalu dibiarkan mencari sendiri putting ibunya > 60 menit setelah
lahir [ ]
3. Bayi diletakkan diatas dada ibu lalu di arahkan ke putting ibunya setelah lahir
77. lainnya (sebutkan……………………………………)
88. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
PE2 Menurut ibu, Apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif? X
1. Pemberian ASI saja (tanpa makanan dan minuman selain ASI) sampai anak berusia 6 bulan
2. Pemberian ASI dan susu formula sampai bayi berusia 6 bulan
3. Pemberian ASI sampai 2 tahun ditambahkan dengan makanan lain [ ]
77. Lainnya (Sebutkan……………….)
88. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
PE3 Menurut ibu, sampai usia berapa sebaiknya anak diberikan ASI? X
1. 6 Bulan 2. Satu tahun 3. Dua tahun atau lebih
77. Lainnya (sebutkan……………………..) [ ]
88. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
PE4 Menurut Ibu, pada usia berapa anak mulai diberikan makanan pendamping ASI (MP-ASI)?
1. <6 bulan 2. 6 bulan 3. >6 bulan [ ]
88. Tidak tahu
PE5 Menurut ibu, bagaimana bentuk makanan yang diberikan pada anak usia 6-8 bulan?
1. Lumat/saring (cth : bubur saring, bubur buah, dll)
2. Lembik/agak padat (cth : bubur nasi, nasi tim, dll)
3. Padat seperti makanan keluarga
[ ]
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
88. Tidak tahu
PE6 Menurut ibu, bagiamana bentuk makanan yang diberikan pada anak usia 9-11 bulan?X
1. Lumat/saring (cth : bubur saring, bubur buah, dll)
2. Lembik/agak padat (cth : bubur nasi, nasi tim, dll)
3. Padat seperti makanan keluarga [ ]
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
88. Tidak tahu
PE7 Menurut ibu, bagiamana bentuk makanan yang diberikan pada anak usia diatas 1 tahun?
1. Lumat/saring (cth : bubur saring, bubur buah, dll)
2. Lembik/agak padat (cth : bubur nasi, nasi tim, dll)
3. Padat seperti makanan keluarga
[ ]
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
88. Tidak tahu
PE8 Menurut ibu, bagaimana konsistensi/kekentalan makanan yang diberikan pada anak usia 6-11 bulan?
(PERLIHATKAN GAMBAR)
1. Encer
2. Kental [ ]
3. Padat seperti makanan keluarga
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
88. Tidak tahu
PE9 Menurut ibu, berapa kali anak diberikan makanan utama dalam sehari?
1. 1 kali 3. ≥3 kali
2. 2 kali [ ]
77. Lainnya (sebutkan………………….)
88. Tidak tahu
PE10 Menurut ibu, berapa kali anak usia 6-60 bulan diberikan makanan selingan dalam sehari? X
1. 1-2 kali 3. 5-6 kali
2. 3-4 kali 4. 7-8 Kali
77. Lainnya (sebutkan………………….)
88. Tidak tahu

Balita-D3 | Page 4 of 6
 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

UMUR 0-5 BULAN

E. PRAKTEK PEMBERIAN ASI
PR1 Makanan/Minuman apa yang ibu berikan pertama kali pada anak SESAAT setelah ibu melahirkan?
1. ASI
2. Madu (Ke PR3) 5. Air gula (Ke PR3)
3. Air putih (Ke PR3) 6. Susu formula (Ke PR3) [ ]
4. Air tajin (Ke PR3) 7. Air zam-zam (Ke PR3)
77. Lainnya (Ke PR3) (sebutkan………………)
88. Tidak tahu/lupa (Ke PR3) 99. Tidak menjawab (Ke PR3)
PR2 Jika ASI, bagaimana cara pemberian ASI saat itu (sesaat setelah ibu melahirkan) X
1. Bayi diletakkan diatas dada ibu lalu dibiarkan mencari sendiri putting ibunya > 60 menit setelah lahir
(Ke PR4)
2. Bayi ditimbang terlebih dahulu lalu dibiarkan mencari sendiri putting ibunya (Ke PR4)
3. Bayi diletakkan diatas dada ibu, lalu mulut bayi diarahkan ke putting ibu (Ke PR4) [ ]
4. ASI diperah lalu diberikan ke bayi dengan menggunakan botol susu (Ke PR4)
77. lainnya (Ke PR4) (sebutkan………………….)
88. Tidak tahu/Lupa (Ke PR4)
99. Tidak menjawab (Ke PR4)
PR3 Jika bukan ASI, mengapa ibu tidak memberikan ASI?
1. ASI tidak keluar
2. Karena operasi cecar
3. Ibu dan bayi di pisah (bayi diinkubator/di ruang bayi) [ ]
77. lainnya (sebutkan......................)
88. Tidak tahu/Lupa
99. Tidak menjawab
PR4 Makanan/minuman apakah yang ibu berikan pada bayi saat ini ?
1. ASI saja
2. ASI dan susu formula
3. ASI dan cairan lain (air putih, teh, madu, sari buah)
[ ]
4. Susu formula
5. ASI dan makanan lain (makanan rumahan, biscuit, makanan pabrikan)
PR5 Berapa kali biasanya Ibu menyusui dalam sehari?
1. Setiap 3 jam
2. Setiap payudara terasa penuh
3. Tidak terjadwal, sesuai keinginan bayi [ ]
77. Lainnya (sebutkan…………………)
88. Tidak tahu/lupa
99. Tidak menjawab

Balita-D3 | Page 5 of 6
 Pewawancara - RW - RT – No. Sampel

UMUR 6-59 BULAN

F. PRAKTEK PEMBERIAN MAKAN

PR1 Apakah ibu masih menyusui saat ini?
1. Ya [ ]
2. Tidak
PR2 Apakah anak ibu sudah mengonsumsi makanan selain ASI?
1. Ya [ ]
2. Tidak/masih ASI (ke PR8)
PR3 Jika ya, Pada usia berapa anak ibu pertama kali diberikan makanan selain ASI? X
1. <6 bulan
2. 6 bulan [ ]
3. > 6 bulan
88. Tidak tahu/lupa
PR4 Bagiamana bentuk MP-ASI yang pertama kali ibu berikan ke anak ?
1. Cair (ASI atau susu formula)
2. Lumat/saring (cth : bubur saring, bubur buah, dll)
3. Lembik/agak padat (cth : bubur nasi, nasi tim, dll)
4. Padat seperti makanan keluarga
[ ]
77. Lainnya (sebutkan…………………)
88. Tidak tahu/lupa
99. Tidak menjawab
PE5 Bagaimanakah konsistensi/kekentalan makanan yang diberikan saat ini? (PERLIHATKAN GAMBAR)
1. Encer
2. Kental
3. Padat seperti makanan keluarga [ ]
77. Lainnya (sebutkan……………………………………………………………………….)
88. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
PR6 Berapa kali anak ibu diberikan makanan utama dalam sehari saat ini? X
1. 1 kali
2. 2 kali
3. ≥ 3 kali [ ]
77. Lainnya (sebutkan………………….)
88. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
PR7 Berapa kali anak ibu diberikan makanan selingan dalam sehari saat ini? X
1. 1-2 kali
2. 3-4 kali
3. 5-6 kali
4. 7-8 Kali
[ ]
77. Lainnya (sebutkan………………….)
88. Tidak tahu
99. Tidak menjawab
Apakah anak ibu sudah diberi kapsul vitamin A berwarna biru (umur 6-11 bulan) atau berwarna
merah (≥12 bulan) dalam 6 bulan terakhir?
PR8 [ ]
1. Ya
2. Tidak

DAN ASUPAN MAKANAN

Balita-D3 | Page 6 of 6