DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK

PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak
R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

PR O JU STITIA
VISUM ET REPERTUM
NO.
Yang bertanda tangan di bawah ini dokter.............................................atas permintaan tertulis dari Resort Metropolitan Jakarta Pusat
tertanggal .......................dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal..................................pukul ........................ bertempat
di .................................................................., saya telah melakukan pemeriksaan atas pasien nomor registrasi: ................................... yaitu

Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Bertempat tinggal di :
Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut
1. Korban datang dalam keadaan dengan keadaan umum
2. Penampilan umum/ sikap pakaian rapi sudah
3. Korban

4. Riwayat haid ; riwayat perkembangan seksual:

5. Pada tubuh korban

6. Pada pemeriksaan genitalia :

▪ Bagian luar : Terdapat .
▪ Selaput dara : Terdapat
▪ Bagian dalam :
▪ Dubur :
5. Pemeriksaan laboraturium:
 DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK
PUSAT KRISIS TERPADU untuk Perempuan dan Anak
R.S.U.P NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jalan Diponegoro No. 71. Telp. 316-2261. Jakarta 10430

KESIMPULAN

Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sesungguhnya atas sumpah/janji yang telah saya ucapkan pada waktu memangku jabatan
serta sesuai dengan Undang-Undang No.8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

Jakarta,

Dr