BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.

Cedera luka bakar dapat mempengaruhi semua sistem organ. Besarnya respons
patofisiologis berkaitan erat dengan luasnya luka bakar, bahkan sistem hemodinamik
kardiovaskuler dapat terpengaruh secara signifikan sehingga sangat berpotensi terjadi
syok hipovolemik yang dapat mengancam keselamatan jiwa pasien. Luka bakar adalah
suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang
mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Perawatan luka bakar
mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang mengakibatkan
menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan luka bakar telah
tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari
berbagai disiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan
keluarganya. Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan
medik setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000
diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat. Luka bakar merupakan
penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok umur. Laki-laki
cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama pada orang
tua atau lanjut usia (diatas 70 th)

1.2. Rumusan Masalah

1.2.1. Apa definisi luka bakar ?

1.2.2. Bagaimana Patofisiologi pada luka bakar ?

1.2.3. Bagaimana Klasifikasi pada luka bakar ?

1.2.4. Apakah Etiologi luka bakar ?

1.2.5. Bagaimana Manifestasi klinis luka bakar ?

1.2.6. Apakah Pemeriksaan penunjang pada luka bakar ?

1.2.7. Bagaimana penatalaksanaan pada luka bakar ?

1
1.2.8. Bagaimana Asuhan Keperawatan Pada luka bakar ?

1.3. Tujuan khusus

1.3.1. Untuk mengetahui definisi luka bakar.

1.3.2. Untuk mengetahui Patofisiologi pada luka bakar .

1.3.3. Untuk mengetahui Bagaimana Klasifikasi pada luka bakar.

1.3.4. Untuk mengetahui Apa Etiologi luka bakar.

1.3.5. Untuk mengetahui Bagaimana Manifestasi klinis luka bakar.

1.3.6. Untuk mengetahui Apa Pemeriksaan penunjang pada luka bakar.

1.3.7. Untuk mengetahui Bagaimana penatalaksanaan pada luka bakar.

1.3.8. Untuk megetahui bagaimana asuhan keperawatan pada luka bakar.

2
 BAB 11

PEMBAHASAN

2.1. Definisi Luka Bakar

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.

2.2. Patofisiologi Luka Bakar

Pada dasarnya luka bakar itu terjadi akibat paparan suhu yang tinggi, akibatnya
akan merusak kulit dan pembuluh darahtepi maupun pembuluh darah besar dan akibat
kerusakn pembuluh darah ini mengakibatkan cairan plasma sel darah, protein dan
albumin, mengalami gangguan fisiologis. Akibatnya terjadilah kehilangan cairan yang
massif, terganggunya cairan didalam lumen pembuluh darah. Suhu tinggi juga merusak
pembuluh darah yang mengakibatkan sumbatan pembuluh darah sehingga beberapa
jam setelah terjadi reaksi tersebut bisa mengakibatkan radang sistemik, maupun
kerusakan jaringan lainnya.

2.3. Klasifikasi Luka Bakar

2.3.1. Berdasarkan penyebabnya

a) Luka barak karena api

b) Luka bakar karena panas

c) Luka bakar karena bahan kimia

d) Luka bakar karena listrik

e) Luka bakar karena radiasi

2.3.2. Berdasarkan kedalaman luka bakar

a) Luka bakar derajat I

b) Luka bakar derajat II

 Derajat II dangkal (superficial)

3
  Derajat II dalam (deep)

2.3.3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American Burn Assiciation menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori

a) Luka bakar mayor

b) Luka bakar moderat

c) Luka bakar minor

2.3.4. Ukuran luas luka bakar

Dalam menetukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa
metode yaitu :

A. Rule of nine

a) Kepala dan leher : 9%

b) Dada depan dan belakang : 18 %

c) Abdomen depan dan belakang : 18%

d) Tangan kanan dan kiri : 18%

e) Paha kanan dan kiri : 18%

f) Kaki kanan dan kiri : 18%

g) Genital : 1%

2.4. Etiologi

1. Fase akut Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas),
dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau
beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan
akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab
kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

4
2. Fase sub akut Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang
terjadi menyebabkan: a. Proses inflamasi dan infeksi. b. Problem penutupan luka
dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada
struktur atau organ – organ fungsional. c. Keadaan hipermetabolisme.

3. Fase lanjut Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka
dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.

2.5. Manifestasi klinis

2.5.1. Berdasarkan kedalaman luka bakar

1) Luka bakar derajat I

 Kerusakan terjadinya pada lapisan epidermis

 Kulit kering, hiperemi berupa eritema

 Tidak dijumpai bulae

 Nyeri kareng ujung-ujung saraf sensorif teriritasi

 Penyembuhan terjadi spontan dalam waktu 5-10 hari

2.5.2. Luka bakar derajat II

 Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi

inflamasi disertai proses eksudasi

 Dijumpai bulae

 Nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi

 Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas
kulit normal.

3) Luka bakar derajat III

 Kerusakan meliputi seluruh lapisan dermis dan lapisan yang lebih dalam.
5
  Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasae mengalami kerusakan.

 Tidak dijumpai bulae

 Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering letaknya
lebih rendah dibanding kulit sekitar.

 Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai
eskar

 Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensai, oleh kaena ujung-ujung saraf
sensorik mengalami kerusakan atau kematian

 Penyembuhan terjadi lama karena tidak terjadi proses epitelisasi spontan

dari dasar luka

2.5.3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tingkat kategori:

1) Luka bakar mayor

 Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari
20% pada anak-anak

 Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perinium

 Terdapat trauma inhalasi dan multiple injuri tanpa memperhitungkan

derajat dan luas lukanya

 Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi

2) Luka bakar moderat

 Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada
anak-anak

 Luka bakar fullthickness kurang dari 10%

 Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki dan
perinium.

6
 3) Luka bakar minor

Luka bakar minor seperti yang didefinisikan oleh Trofino (1991) dan griglak
(1992) adalah :

 Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang
dari 10% pada anak-anak

 Luka bakar fullthickness kurang dari 2%

 Tidak terdapat luka bakr di daerah wajah, tangan, dan kaki

 Luka tidak sirkumfer

 Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

2.6. Pemeriksaan penunjang

2.6.1. Laboratorium : Hb, Ht, Leucosit, Thrombosit, Gula darah, Elektrolit, Kreatinin,
Ureum, Protein, Albumin, Hapusan luka, Urine lengkap, AGD

2.6.2. Rontgen : foto thorax, dan lain-lain

2.6.3. EKG

2.6.4. CVP : untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih
dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak

2.7. Penatalaksanaan

2.7.1. Segera hindari sumber api dan amtikan api ada tubuh, misalnya dengan
menyelimuti dan menutup bagian yang terbakar untuk menghentikan pasokan oksigen
pada api yang menyala

2.7.2. Singkirkan baju, perhiasan dan benda-banda lain yang membuat efek torniket,
karena jaringan yang terkena luka bakar akan segera menjadi oedem

2.7.3. Setelah sumber panas dihilangkan rendam daerah luka bakar dalam air atau
menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit. Akan

7
tetapi, cara ini tidak dapat dipakai untuk luka bakar yang lebih luas karena bahaya
terjadinya hipotermi. Es tidak seharusnya diberikan langsung pada luka bakar apapun.

2.7.4. Evaluasi awal. Prinsip penanganan pada luka bakar sama sepeti penanganan pada
luka akibat trauma yang lain, yaitu dengan ABC (Airway Breating Circulation) yang
diikuti dengan pendekatan khusus pada komponen spesifik luka bakar pada survey
sekunder. Saat menilai airway, perhatikan apakah terdapat luka bakar inhalasi.
Biasanya ditemukan sputum karbonat, rambut atau bulu hidung yang gosong, luka
bakar pada wajah, oedem oropharyngeal, perubahan suara, perubahan status mental.
Bila benar terdapat luka bakar inhalasi lakukan intubasi endotracheal, kemudian beri
oksigen melalui mask face atau endotracheal tube. Meskipu pendarahan dan trauma
intrakavitas merupak prioritas utama dibandingkan luka bakar, perlu dipikirkan untuk
meningkatkan jumlah cairan pengganti. Anamnesis secara singkat dan cepat harus
dilakukan pertama kali untuk menentukan mekanisme dan waktu terjadinya trauma.

2.7.5. Resusitasi cairan, perawatan awal pasien yang terkena luka bakar, pemberian
cairan intravena yang adekuat harus dilakukan, akses intravena yang adekuat harus ada,
terutama pada bagian ekstermitas yang tidak terkena luka bakar. Tujuan utama dari
resutasi cairan adalah untuk menjaga dan mengembalikan perfusi jaringan tanpa
menimbulkan edema. Kehilangna cairan terbesar adalah pada 4 jam pertama terjadinya
luka dan akumulasi maksimun edema adalah pada 24 jam pertama setelah luka bakar.
Prinsip dari pemberian cairan pertama kali adalah pemberian garam ekstraseluler dan
air yang hilang pada cairan yang terbakar, dan sel0sel tubuh. Pemberian cairan paling
sering adalah dengan Ringer Laktat untuk 48jam setelah terkena luka bakar. Output
urine yang adekuat adalah 0,5 sampai 1,5ml/kgBB/jam.

2.7.6. Perawatan luka bakar

Setelah keadaan umum membaik dan telah dilakukan resusitasi cairan, selanjutnya
dilakukan perawatan luka. Perawatan tergantung pada karakteristik dan ukuran dari
luka.

1) Luka bakar derajat I, merupakan luka ringan dengan sedikit hilangnya barier
pertahanan kulit. Luka seperti ini tidak perlu dibalut, cukup dengan pemberian
salep antibiotik untuk mengurangi rasa sakit dan melembabkan kulit. Bila

8
 perlu dapat diberikan NSAID (Ibuprofen, Acetaminophen) untuk mengatasi
rasa sakit dan pembengkakakan.

2) Luka bakar derajat II (superfisial), perlu perawatan luka setiap harinya,

pertama-tama luka diolesi dengan salep antibiotik, kemudian dibalut dengan
perban katundan dibalut lagi dengan perban elastik. Pilihan lain luka dapat
ditutup dengan penutup luka sementara yang terbuat dari bahan alami.

3) Luka bakar derajat II (dalam) dan luka derajat III, perlu dilakukan eksisi awal
dan cangkok kulit (early exicision and grafting)

9
2.8. Asuhan Keperawatan luka bakar

2.8.1. Pengkajian

1. Riwayat kesehatan

Kaji keluhan utama dan tanyakan penyebab luka bakar – kima, termal atau listrik,
waktu terjadinya luka bakar (penting untuk kebutuhan resusitasi, cairan yang mana
dihitung dari waktu cedera luka bakar, bukan dari waktu tiba ke RS), tempat terjadinya
luka bakar (area terbuka atau tertutup) dan alergi.

2. Pemeriksaan fisik

a) Keadaan umum

Kaji tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital.

b) Sistem integumen

Kulit: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terjadi selama 3-5 hari sehubungan
dengan proses trombus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit yang tidak
terbakar mungkin lembab / dingin, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung, sehubungan dengan kehilangan cairan.

Cedera api:Terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan pariase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut
kering, merah, lepuh pada faring posterior, dan edema lingkar mulut dan lingkar nasal.

Cedera kimia: Tampak luka bervariasi sesuai dengan penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus; lepuh, ulkus, nekrosis, atau
jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya, secara perkutan
dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: Cedera kutaneus eksternal diasanya lebih sedikit dari dibawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka

10
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup, dan luka termal sehubungan
dengan pakaian terbakar.

Kaji luka bakar akan keluasannya dengan menggunakan grafik Lund dan
Browder atau Rule of nine.

Kaji kedalaman luka, yang dapat:

a) Ketebalan partial superfisial-melibatkan epidermis; dikarakteristikan oleh nyeri

tekan, sedikit bengkak, dan eritema yang memucat dengan tekanan.

b) Ketebalan partial-meliputi epidermis dan dermis; dikarakteristikan oleh eritema,

kering, atau luka lembab nyeri, edema, dan pembentukan lepuh.

c) Ketebalan penuh-meliputi semua lapisan kulit, sering meluas sampai jaringan

subkutan dan otot; dikarakteristikan oleh luka kering, keras, tidak nyeri, berkulit yang
berwarna putih atau hitam.

c) Integritas ego

Ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri dan marah.

d) Aktivitas / istirahat

Keterbatasan rentan gerak pada area yang sakit, gangguan masa otot dan perubahan
tonus.

e) Sistem pernafasan

Kaji akn adanya serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan
dalam menelan sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pembengkakan torak
mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada. Jalan nafas atas straidor atau
mengi (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, edema laringeal). Bunyi nafas :
gemerecik (edema paru), stridor (edema laringeal), sekret jalan nafas (ronhi).

f) Sistem pencernaan

Penurunan bising usus atau tidak ada, khususnya pada luka bakar dengan kutaneus
lebih besar dari 20 % sebagai stres penurunan motilitas / peristaltik gastrik. Kaji akan
anorexia, mual, dan muntah.

g) Sistem kardiovaskuler
11
Pada luka bakar lebih dari 20 % APTT, ditemukan hipotensi (syok), penurunan nadi
perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan
kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik). Takikardi (syok, ansietas, nyeri),
disritmia (syok listrik).

h) Neurosensori

Aktivitas kejang (syok listrik), laserasi kornea, kerusakan retinal, penurunan ketajaman
penglihatan (syok listrik). Ruptur membran timpani (syok listrik), dan paralisis (cedera
listrik pada aliran syaraf).

i) Eliminasi

Haluan urin menurun / tidak ada selama fase darurat. Warna mungkin hitam kemerahan
bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam. Diuresis (setelah
kebocoran kapiler dan mobilisasi cairn kedalam sirkulasi).

2.8.2. Diagnosa keperawatan yang muncul

2.8.2.1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan luka bakar psikologis

2.8.2.2. Resiko infeksi

2.8.2.3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penguapan

2.8.2.4. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gagal nafas

2.8.2.5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif

2.8.3. Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Paraf
keperawatan
NOC NIC

1. Gangguan citra Setelah dilakukan 1. Kaji secara verbal

tubuh tindakan keperawatan dan non verbal respon
berhubungan selama ...x... Jam klien terhadap
dengan luka diharapkan pasien. tubuhnya
bakar psikologis
2. Jelaskan tentang

12
 Dengan kriteria hasil : pengobatan,perawatan
,kemajuan dan
1.Mampu
prognosis penyakit
mengidentifikasai
kekuatan personal 3. Dorong klien
mengungkapkan
2.Mendiskripsikan
perasaannya
secara faktual
perubahan fungsi tubuh 4. Memfasilitasi
lingkungan dan
3.Mempertahankan
kegiatan yang akan
interaksi sosial
meningkatkan harga
diri

2. Resiko infeksi Setelah dilakukan 1. Monitor kerentanan

tindakan keperawatan terhadap infeksi ‘
selama ...x... Jam
2. Cuci tangan setiap
diharapkan pasien dapat
sebelum dan sesudah
Dengan kriteria hasil : tindakan keperawatan

1. Klien terbebas dari 3. Tingkatkan intake

tanda dan gejala infeksi nutrisi

2. Menunjukan 4. Ajarkan pasien dan

kemampuan untuk keluarga tanda dan
mencegah timbulnya gejala infeksin
infeksi

3. Kerusakan Setelah dilakukan 1. Monitor status

integritas kulit tindakan keperawatan nutrisi pasien
berhubungan selama ...x... Jam
2. Monitor kulit akan
dengan diharapkan pasien dapat
adanya kemerahan
penguapan
Dengan kriteria hasil :
3. Jaga kebersihan
1. Integritas kulit yang kulit agar tetap bersih
baik bisa dipertahankan dan kering

13
 2. Perfusi jatingan baik 4. Mobilisasi pasien
setip 2 jam sekali
3. Mampu melindungi
kulit dan 5. Anjurkan pasien
mempertahankan menggunakan pakaian
kelembapan kulit yang longgar
danperawatan alami

4. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor

pola nafas tindakan keperawatan tanda-tanda vital
berhubungan selama ...x... Jam pasien
dengan gagal diharapkan pasien
2. Posisikan pasien
nafas dapat.
pada posisi yang
Dengan kriteria hasil : nyaman

1. Menunjukan jalan 3. Monitor respirasi

nafas yang paten dan status O2

2. Tanda-tanda vital 4. Pertahankan jalan

dalam rentang normal nafas yang paten

5. Kekurangan Setelah dilakukan 1. Monitor status

volume cairan tindakan keperawatan dehidrasi
berhubungan selama ...x... Jm
2. Monitor vital sign
dengan diharapkan pasien
kehilangan cairan dapat. 3. Monitor status

aktif cairan termasuk intake

Dengan kriteria hasil :
dan output cairan
1. Tidak ada tanda
4. Pertahankan dan
dehidrasi
catatan intake dan
2. Tanda-tanda vital output yang akurat.
pasien dalam batas
normal

3. Pertahankan urine
14
 output sesuai dengan
usia, BB

BAB III
PEMBAHASAN KASUS

3.1

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT/IGD/TRIAGE

Tgl/ Jam : 05 maret 2019/ 08.00 No. RM : 602117

Triage : Diagnosis Medis : Luka bakar
Transportasi : Ambulan/Mobil Pribadi/ Lain-lain … …

Nama : Tn.B Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 45 Tahun Alamat :Desa Banyuning
IDENTITAS

Agama : Hindu Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA Sumber Informasi : Tn.S
Pekerjaan : Petani Hubungan : Anak Kandung
Suku/ Bangsa : Indonesia
Triage :
RIWAYAT SAKIT & KESEHATAN

Keluhan Utama : Luka bakar listrik

Mekanisme Cedera (Trauma) :-

Sign/ Tanda Gejala : nyeri jika luka bakar disentuh

Allergi : tidak ada alergi
Medication/ Pengobatan : tidak ada riwayat pengobatan

Past Medical History : Hipertensi

15
 Last Oral Intake/Makan terakhir : Nasi
Event leading injury :

Penggunaan Cervikal Collar :..........

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
AIRWAY

Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada

Keluhan Lain: ... ...

Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke
 Lain
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
BREATHING

Sesak Nafas :  Ada  TidakAda

Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
RR : 20 x/mnt
Keluhan Lain:
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

16
 Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 88 x/mnt
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT : < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 38
CIRCULATION

Pendarahan :  Ya  Tidak ada

Lokasi: lengan kanan dan punggung kiri
Jumlah :  Tidak ada
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis: Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka
bakar
Keluhan Lain:
Masalah Keperawatan:
Kekurangan volume cairan

Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis 

Koma
GCS :  Eye : 3  Verbal : 5  Motorik : 5
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint 
DISABILITY

Medriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
2 2
Kekuatan Otot :
4 4
Keluhan Lain :

17
 Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi: lengan kanan
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
EXPOSURE

Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi: punggung

Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi: lengan kanan dan
punggung
Grade : Trunkus posterior 7 %
Ektermitas atas kanan 5%
Total : 12%
Jika ada luka/ vulnus, kaji:
Luas Luka : 20%
Warna dasar luka: merah
Kedalaman : 0,5cm
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan: Resiko Infeksi

18
 Monitoring Jantung :  Sinus Bradikardi  Sinus Takikardi
Saturasi O2 : … …%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
FIVE INTERVENSI

Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak

Pemeriksaan Laboratorium : (terlampir)
Lain-lain: ... ...
Masalah Keperawatan:
Tidak ada masalah keperawatan

Nyeri :  Ada  Tidak

Problem : nyeri jika luka bakar disentuh
Qualitas/ Quantitas : bersifat tumpul
GIVE COMFORT

Regio : dibagian lengan kanan dan punggung

Skala : 4-6 (sedang)
Timing : nyeri saat luka bakar disentuh
Lain-lain :
Masalah Keperawatan:
Nyeri

19
 Pemeriksaan SAMPLE/KOMPAK
(Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
a. Kepala: deformitas(-)
b. Wajah : tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
c. Mata : konjungtiva anemis (-), ikterus (-), bentuk simetris
d. Hidung: bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan
HEAD TO TOE

e. Mulut : bau aseton

f. Telinga : simetris, tidak ada lesi
g. Leher : tidak pembesaran kelenjar getah bening
h. Dada : simetris kanan dan kiri
i. Abdomen dan Pinggang : datar, lemas, tidak teraba massa
j. Pelvis dan Perineum : -
k. Ekstremitas : trunkus posterior (+), ektermitas atas kanan (+)

Masalah Keperawatan:
Kerusakakan integritas kulit

Jejas :  Ada  Tidak

 Ada  Tidak
INSPEKSI BACK/ POSTERIOR SURFACE

Deformitas :
Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
Lain-lain : ... ...
Masalah Keperawatan:
tidak ada masalah keperawatan

Data Tambahan :
1. Riwayat psikologi
Tempat tinggal : Singaraja
Lingkungan rumah : lingkungan rumah bersih

20
 Hubungan antar keluarga : hubungan antar keluarga baik
Pengasuh anak : pasien tidak mempunyai pengasuh anak
2. Riwayat spiritual
Support system : selalu mendapat motivasi cepat sembuh dari
keluarganya
Kegiatan keagamaan : pasien selalu sembahyang 3x sehari
3. Riwatat sosio ekonomi : pasien sudah berkeluarga dan
sehari-harinya sebagai petani
4. Riwayat penyakit dahulu : keluarga pasien mengatakan pasien
mempunyai riwayat hipertensi

Pemeriksaan Penunjang : analisis darah

Tanggal : 04-03-2019
Hasil pemeriksaan :
Analisis darah
a) Hemoglobin : 15,8 g/dL
b) Hematrokit : 48,4 %
c) Leukosit : 43.800/Ul
d) Trombosit : 455.000/Ul

Terapi Medis :
1. Circulation : IVFD RL 124 tts/menit pada 6 jam pertama.
Dilanjutkan dengan 46 tts/mnt pada 16 jam berikutnya.
2. Drug : ceftriaxone 1gr/12 j/IV, ketorolac 30 mg/8jam/iv, Ranitine
50 mg/8 jam/iv, kompres NaCl + silver sulphadiazine 10mg Cr

21
2. ANALISA DATA

Nama : Tn.B No. RM : 62117

Umur : 45 tahun Diagnosa medis : Luka bakar
Ruang rawat : ICU Alamat : Desa banyuning

No Data Fokus Analisis MASALAH

Data Subyektif dan Problem dan KEPERAWATA
Obyektif etiologi N
(pathway)
1. Ds : Listrik Nyeri
 Klien mengeluh nyeri
pada luka
 Klien meringis Luka bakar
kesakitan
Do :
 Pasien tampak Kerusakan kulit
meringis kesakitan
 Skala nyeri 5
 Nyeri hilang timbul Perangsang nyeri

Nyeri
Ds : Listrik Kerusakan
2.  Klien mengeluh nyeri integritas kulit
pada luka
 Klien meringis Luka bakar
kesakitan
Do :
 klien terdapat luka di Biologis
bagian lengan kanan
dan punggung
 klien tampak meringis Kerusakan kulit
kesakitan

Kerusakan
integritas kulit
Ds : Listrik Resiko infeksi
3.  Klien mengeluh
kesakitan pada luka
 Klien mengeluh nyeri Luka bakar
hilang timbul

Do : Biologis
 Klien tampak meringis
kesakitan
 Skala nyeri 5 Kerusakan kulit
22
 Luas luka 20%
 Terdapat luka
dibagian lengan kanan Resiko infeksi
dan punggung

23
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
(BERDASARKAN YANG MENGANCAM)

1. Nyeri berhubungan dengan luka bakar

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan kulit
3. Resiko infeksi

24
4. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : Tn.B No. RM : 62117

Umur :45 tahun Diagnosa medis : luka bakar
Ruang rawat : ICU Alamat : Desa banyuning

No Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf

Kriteria Hasil
Dx (NIC)
(NOC)
1. Setelah dilakukan 1. Kaji skala 1. Mengkaji skala
tindakan nyeri nyeri
keperawatan
selama 1x24jam 2. Ajarkan 2. Mengajarkan
diharapkan nyeri Teknik non Teknik non
berkurang, dengan farmakologi farmakologi nafas
kriteria hasil : dalam
3. Berikan
1. Mampu analgetik 3. Memberikan
mengontrol untuk analgetik untuk
nyeri mengurangi mengurangi nyeri
nyeri
2. Melaporkan 4. Mengkolaborasi
bahwa nyeri 4. Kolaborasi dengan dokter
berkurang dengan dokter jika tindka
dengan jika ada
menggunakan keluhan dan
manajemen tindakan nyeri
nyeri tidak berhasil

3. Mampu
mengenali nyeri
(skala,
intensitas,
frekuensi, dan
tanda nyeri)

25
 No Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf
Kriteria Hasil
Dx (NIC)
(NOC)
2. Setelah dilakukan 6. Monitor status 1. Memonitor status
tindakan nutrisi pasien nutrisi pasien
keperawatan
7. Monitor kulit akan 2. Memonitor kulit
selama 1x24 Jam
adanya kemerahan akan adanya
diharapkan pasien
kemerahan
dapat 8. Jaga kebersihan
kulit agar tetap bersih 3. Menjaga
Dengan kriteria
dan kering kebersihan kulit
hasil :
agar tetap bersih
9. Mobilisasi pasien
4. Integritas kulit dan kering
setip 2 jam sekali
yang baik bisa
4. Memobilisasi
dipertahankan 10. Anjurkan pasien
pasien setip 2 jam
menggunakan pakaian
5. Perfusi jatingan sekali
yang longgar
baik
5. Menganjurkan
6. Mampu pasien
melindungi kulit menggunakan
dan pakaian yang
mempertahankan longgar
kelembapan kulit
danperawatan
alami

26
 No Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf
Kriteria Hasil
Dx (NIC)
(NOC)
3. Setelah dilakukan 5. Monitor kerentanan 1. memonitor
tindakan terhadap infeksi ‘ kerentanan
keperawatan terhadap infeksi ‘
6. Cuci tangan setiap
selama 1x24 Jam
sebelum dan sesudah 2. Mencuci tangan
diharapkan pasien
tindakan keperawatan setiap sebelum
dapat
dan sesudah
7. Tingkatkan intake
Dengan kriteria tindakan
nutrisi
hasil : keperawatan
8. Ajarkan pasien dan
3. Klien terbebas 3. Meningkatkan
keluarga tanda dan
dari tanda dan intake nutrisi
gejala infeksin
gejala infeksi
4. Mengajarkan
Menunjukan pasien dan
kemampuan untuk keluarga tanda
mencegah dan gejala infeksi
timbulnya infeksi

27
No Tujuan dan Intervensi Rasional Paraf
Kriteria Hasil
Dx (NIC)
(NOC)

28
5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.B No. RM : 62117

Umur : 45tahun Diagnosa medis : Combustio
Ruang rawat : ICU Alamat : Desa banyuning

No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam

1. 05-03-2 1. Mengkaji skala nyeri Ds : pasien mengatakan

019/ nyeri jika luka di tekan
08.00
Do : skala nyeri pasien 5

2. Mengajarkan Teknik
non farmakologi nafas Ds : pasien mengatakan
masih merasa nyeri
dalam
Do : pasien sudah
melakukan Teknik non
farmakologi
Ds : pasien mengatakan
3. Memberikan analgetik
nyeri sudah berkurang
untuk mengurangi nyeri
Do : pasien sudah tidak
meringis kesakitan
4. Mengkolaborasi dengan Ds : pasien mengatakan
dokter jika tindka nyeri sudah berkurang
Do : pasien tampak
tenang dan beristirahat

29
No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam

1. Memonitor status nutrisi

4. 05-03-2 pasien Ds : pasien mengatakan
019/ tidak mampu
10.00 menghabiskan makanan
Do : pasien menolak saat
diberikan makanan
Ds : pasien mengatakan
nyeri pada bagian luka
2. Memonitor kulit akan
Do : pasien terdapat luka
adanya kemerahan pada bagian lengan atas
dan punggung

3. Menjaga kebersihan Ds : pasien mengatakan

sudah menjaga
kulit agar tetap bersih
kebersihan diarea luka
dan kering dibantu keluarga
Do : pasien diberikan
perawatan pada luka

4. Memobilisasi pasien Ds : pasien mengatakan

sulit mobilisasi sendiri
setip 2 jam sekali
Do : membantu psien
mobilisasi

Ds : pasien mengatakan
5. Menganjurkan pasien sudah sedikit merasa
nyaman
menggunakan pakaian
Do : pasien tampak
yang longgar nyaman

30
No Tgl/
Implementasi Respon Paraf
jam

05-03-2
019/
5. 1. memonitor kerentanan Ds : pasien mengatakan
13.00 nyeri di daerah luka
terhadap infeksi
Do : tidak terdapat
tanda-tanda infeksi

2. Mencuci tangan setiap

sebelum dan sesudah Ds : pasien mengatakan
sudah menjaga
tindakan keperawatan kebersihan diri dibantu
keluarga
Do : melakukan tindakan
dengan aseptic
Ds : pasien mengatakan
3. Meningkatkan intake tidak mampu
nutrisi menghabiskan makanan
Do : pasien dianjurkan
untuk meningkatkan
intake nutrsi

4. Mengajarkan pasien dan Ds : pasien mengatakan

keluarga tanda dan sudah mengerti tentang
tanda dan gejala infeksi
gejala infeksi yang dijelaskan
Do : pasien selalu
diberikan perawatan dan
informasi agar tidak
terjadi infeksi

31
5. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Tn.B No. RM : 62117

Umur : 45 tahun Diagnosa medis : Combustio
Ruang rawat : ICU Alamat : Desa Banyuning

No Tgl / Diagnosa
Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf
jam

1. 06-03-2 Nyeri berhubungan S : Pasien mengatakan masih

019/ dengan luka bakar mengeluh nyeri
08.00 O : skala nyeri 4
A : tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan Intervensi

06-03-2 Kerusakan integritas S : pasien mengatakan sudah

2. 019/ kulit berhubungan sedikit nyaman
dengan kerusakan kulit
10.00 O : Anjurkan pasien tetap
menjaga kebersihan diarea
luka
A : tujuan teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi

3. 06-03-2 S : Pasien mengatakan sudah

019/ Resiko infeksi menjaga kebersihan pada luka
13.00 O : Pasien diberikan perawatan
luka agar tidak terjadi infeksi
A : tujuan sedikit teratasi
P : lanjutkan intervensi

32
No Tgl / Diagnosa
Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf
jam

33
Daftar Pustaka

Amin dan Hardi. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasarkan Diagnosa Medis &
Nanda and NIC-NOC Edisi Revisi Jilid I. Jogjakarta, Mediaction

Musliha. 2010. Keperawatan Gawat Darurat. Cetakan I. Yogyakarta, Nuha Medika

34