PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU

DINAS KESEHATAN
KOMPLEKS PERKANTORAN PEMDA KAB. ROKAN HULU
PASIR PENGARAYAN

SURAT PERNYATAAN PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Ir. ELLY MUSA, M.Kes
Jabatan : SURVEIOR ADMEN
Berdasarkan Surat Perintah Tugas (SPT) Nomor : YM.02.01/VI.14/00722/2019 Tanggal
25/09/2019 dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya transport Pejabat/PNS/PTT dibawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti
pengeluarannya meliputi:
No Uraian Jumlah
1 Transportasi dari Bandung – Bandara Soekarno Rp. 750.000
Hatta Jakarta (Pulang Pergi)
jumlah Rp 750.000
Terbilang : Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
Perjalanan Dinas dimaksud, apabila kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, saya bersedia iuntuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pasir Pengaraian

Pada Tanggal : 05 Oktober 2019
Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas

Ir. ELLY MUSA, M.Kes