FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

PENGADAAN PEKERJAAN PENGAWASAN REHAB RUANG SERVER DAN TOILET

PEGAWAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : IR.DRS. TARMAIN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. JAYA KONSULTAN
Alamat : Jl. Manyar Airdas II/ 12 , Surabaya
Telepon/Fax : 031- 5924309
Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Notaris
Soetarto Hardjosubroto, SH Nomor 13 tanggal 10 Oktober 2001 dan Akte Perubahan Notaris
Astutiek, SH Nomor 2 tanggal 14 Mei 2007 ;
2. Saya bukan pegawai SKPD;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan : CV. JAYA KONSULTAN
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat : Jl. Manyar Airdas II/ 12 , Surabaya
No. Telepon : 031- 5924309
No. Faksimili : -
Email : -

B. Ijin Usaha
Nomor & Tanggal Ijin Jenis Ijin Masa Berlaku Instansi Pemberi Ijin Usaha
Usaha Usaha Ijin Usaha
188.4/399/436.6.2/2015 Pengawas 17 September Dinas PU Cipta Karya dan Tata
16 April 2015 Konstruksi 2017 Ruang Pemkot Surabaya

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akta : 13
b. Tanggal : 10 Oktober 2001
: SOETARTO HARDJOSUBROTO, SH
c. Nama Notaris
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 02
b. Tanggal : 14 Mei 2007
: ASTUTIEK, SH
c. Nama Notaris

D. Data Pengurus
No. Nama No. KTP Jabatan
1. IR.DRS. TARMAIN 3578060807540001 Direktur
2.
 E. Data Keuangan
1. Kepemilikan Saham
No. Nama Alamat & No. KTP Persentase
1. IR.DRS. TARMAIN Jl. Banyu Urip 100%
Wetan 3/21 ,
Surabaya
3578060807540001

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.102.461.7-619.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahunan : Terlampir
Terakhir

F. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang
dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
No. Nama Sub Lokasi Pemberi Tugas/ Kontrak Tanggal
Pekerjaan Bida Pejabat Selesai
ng Pembuat Menurut
Pek Komitmen
erja Nama Alam No/ Tanggal Nilai Kontr BA
an at ak Sera
h
Teri
ma
1.
2.
3.

G. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

No. Nama Sub Lokasi Pemberi Kontrak Progres Terakhir
Pekerjaan Bidang Tugas/
Pekerjaan Pejabat
Pembuat
Komitmen
Nama Alamat No/ Nilai Kontrak Prestasi
Tanggal (rencana) Kerja
% %
1.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Surabaya, 23 Juni 2016

CV. JAYA KONSULTAN

IR.DRS. TARMAIN
Direktur
F. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
Nama Bidang/ Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
No. Paket Sub Bidang Lokasi Menurut
Pekerjaan Pekerjaan Alamat Nomor/ Nilai BA. Serah
Nama Kontrak
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengawasan Pembangunan dan Arsitektur Kota Drs. Sigit Sughiarsono, Msi Jl. Taman Surya 640/856.1/436.1.1/2005 99,400,000 14 Nop 2005 8 Des 2005
Rehabilitasi Gedung Desain dan Surabaya No. 1 Surabaya 14 Nopember 2005
Administrasi (031) 5343051
2 Pengawasan Teknis Rehabilitasi Arsitektur Kabupaten Ir. Dewanto Eko Putro, MM Jl. Gajahmada 233.06.0101/42/405.41/2006 119,965,000 31 Maret 2006 13 Juni 2006
Gedung Bapeda Tahap II Desain dan Ponorogo No. 67 Ponorogo 31 Maret 2006
Administrasi (0352) 481632
3 Pengawasan Penataan dan Arsitektur Kota Ir. Agus Indarto, MT. Jl. Gayung 181/061/TB/K/112/2009 29,925,500 8 April 2009 22 Mei 2009
Perbaikan Lingkungan Masjid Desain dan Surabaya Dinas PU Cipta Karya dan Kebonsari 169 8 April 2009
Nasional Al - Akbar Surabaya
Administrasi Tata Ruang Prov. Jawa Timur Surabaya
(031) 8280782
Administrasi (031) 5342706
Pengawasan Pembuatan Ruang
4 Dokter Jaga di Depan Bedah C Arsitektur Kota drg. Shinta Widyansih M Jl. Mayjen. Prof. 027/753/301/II/2010 25,960,000 15 Pebr 2010 16 Maret 2010
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Desain dan Surabaya Dr. Moestopo 15 Pebruari 2010
Administrasi No. 6-8 Surabaya
(031) 5501011
5 Pengawasan Pembangunan Arsitektur Kota Abd. Rahman Maksum, S.Sos, Jl. Mayjen. Prof. 027/48/301/I/2011 30,800,000 4 Jan 2011 2 Peb 2011
Gedung Arsip Keuangan di RSUD Desain dan Surabaya SE, MIA, MM Dr. Moestopo 4 Januari 2011
Dr. Soetomo
Administrasi No. 6-8 Surabaya
(031) 5501011
6 Pengawasan Pemeliharaan / Arsitektur Kota Ratna Djuwita, SKM, M.Kes Jl. Karang Tembok 903/11405/P/PP/2012 5.560.000 25 Sept 2012 5 Okt 2012
Perbaikan Ruang OK, Ruang Rawat Desain dan Surabaya No. 39 Surabaya 25 September 2012
Inap, Penambahan Tandon dan Administrasi (031) 3713836
Pengecatan Ruang Pelayanan
G. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan
Nama Bidang/ Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
No. Paket Sub Bidang Lokasi Menurut
Pekerjaan Pekerjaan Alamat Nomor/ Nilai BA. Serah
Nama Kontrak
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pengawasan Pembuatan Kamar Arsitektur Kota Drg. ZUHRIANAH, M,Kes Jl. Gayung 027.1 / 1935 / 101.6 / 2016 6.886.000 16 Mei 2016 29 Juli 2016
Mandi Rawat Inap Vip Dan Wastafel Desain dan Surabaya Kebonsari Timur 16 Mei 2016
Administrasi No. 49 Surabaya
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN PEKERJAAN PERENCANAAN REHAB RUANG SERVER DAN TOILET
PEGAWAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Andjar Syamsul Alam, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. ARCHITECHNIQUE
Alamat : Jl. Raya Pulorejo No. 78, Mojokerto
Telepon/Fax : 0321-7222543/ 0321-322036
Email : architechnique@telkom.net

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Notaris
Raden Soehartedjo, SH Nomor 04 tanggal 21 Juli 2004;
2. Saya bukan pegawai SKPD;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan : CV. ARCHITECHNIQUE
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat : Jl. Raya Pulorejo No. 78, Mojokerto
No. Telepon : 0321-7222543
No. Faksimili : 0321-322036
Email : architechnique@telkom.net

B. Ijin Usaha
Nomor & Tanggal Ijin Jenis Ijin Masa Berlaku Instansi Pemberi Ijin Usaha
Usaha Usaha Ijin Usaha
1-3576-1-00125-013978 Perencanaan 30 Maret 2018 Badan Pelayanan Perijinan Terpadu
31 Maret 2015 Konstruksi Kota Mojokerto

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akta : 04
b. Tanggal : 21 JULI 2004
: R. SOEHARTEDJO, SH
c. Nama Notaris
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
: -
c. Nama Notaris

D. Data Pengurus
No. Nama No. KTP Jabatan
1. Andjar Syamsul Alam, ST 3578041804770010 Direktur
2.
 E. Data Keuangan
1. Kepemilikan Saham
No. Nama Alamat & No. KTP Persentase
1. Andjar Syamsul Alam, ST Jl. Jemurwonosari Blok 100%
JJ/ 7, Surabaya
3578041804770010

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.297.088.3-602.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahunan : Terlampir
Terakhir

F. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang
dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
No. Nama Sub Lokasi Pemberi Kontrak Tanggal Selesai
Pekerjaan Bidang Tugas/ Pejabat Menurut
Pekerjaan Pembuat
Komitmen
Nama Alamat No/ Nilai Kontrak BA
Tanggal Serah
Terima
1.

G. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

No. Nama Sub Lokasi Pemberi Kontrak Progres Terakhir
Pekerjaan Bidang Tugas/
Pekerjaan Pejabat
Pembuat
Komitmen
Nama Alamat No/ Nilai Kontrak Prestasi
Tanggal (rencana) Kerja
% %
1.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Surabaya, 18 Mei 2016

CV. ARCHITECHNIQUE

ANDJAR SYAMSUL ALAM, ST

Direktur
F. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Pemberi Tugas Kontrak

No Paket Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat No/Tgl Nilai (Rp) BA. Serah Terima
1 2 4 5 6 7 8 10

Dinas
Jl. Benteng
Perencanaan Penambahan Ruang Kota Pendidikan dan 050/513/417.301/2013
1 Pancasila No.244 22 Maret 2013
Kelas Baru SMA Mojokerto Kebudayaan Tanggal 21 Pebruari 2013 10.400.000
Kota Mojokerto
Kota Mojokerto

Perencanaan Pemasangan Tralis,

Dinas
Pembangunan Musholla, Jl. Benteng
Kota Pendidikan dan 050/655/417.301/2013
2 Pembuatan Tempat Parkir, Pancasila No.244 24 April 2013
Mojokerto Kebudayaan Tanggal 26 Maret 2013 20.200.000
Pembuatan Pos Keamanaan, dan Kota Mojokerto
Kota Mojokerto
Pavingisasi

Dinas
Perencanaan Rehab.Ruang Kantor Jl. Benteng
Kota Pendidikan dan 051/1754.1/417.301/2012
3 Ruang Camat Ruang Rapat dan Pancasila No.244 10 September 2012
Mojokerto Kebudayaan Tanggal 19 Juni 2012 9.250.000
Selokan Kota Mojokerto
Kota Mojokerto

Dinas
Perencanaan Teknis Rehabilitasi Jl. Benteng 620/3911/417.301/2010
Kota Pendidikan dan
4 Sedang/Berat Ruang Kelas Pancasila No.244 Tanggal 17 September 18 Nopember 2010
Mojokerto Kebudayaan 27.500.000
Sekolah Menengah Pertama Kota Mojokerto 2010
Kota Mojokerto
 G. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Nama Bidang/ Tanggal Selesai

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
No. Paket Sub Bidang Lokasi Menurut
Pekerjaan Pekerjaan Alamat Nomor/ Nilai BA. Serah
Nama Kontrak
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Perencanaan Pembuatan Kamar Arsitektur Kota Drg. ZUHRIANAH, M,Kes Jl. Gayung 027.1/654/101.6/2016 4.928.000 19 Febr 2016 18 Maret 2016
Mandi Rawat Inap Vip Dan Wastafel Desain dan Surabaya Kebonsari Timur 19 Februari 2016
Administrasi No. 49 Surabaya
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
PENGADAAN PEKERJAAN REHAB RUANG SERVER DAN TOILET PEGAWAI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ranny Nur Indah Sari

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. NURANI
Alamat : Jl. Margorejo Indah C- 417 , Surabaya
Telepon/Fax : 031- 8421419/ 031- 8421419
Email : cv_Nrn@ymail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Notaris
Indriani Yasmin, SH Nomor 01 tanggal 3 Februari 2009;
2. Saya bukan pegawai SKPD;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi
1. Nama Perusahaan : CV. NURANI
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat : Jl. Margorejo Indah C- 417 , Surabaya
No. Telepon : 031- 8421419-
No. Faksimili : 031- 8421419
Email : cv_Nrn@ymail.com

B. Ijin Usaha
Nomor & Tanggal Ijin Jenis Ijin Masa Berlaku Instansi Pemberi Ijin Usaha
Usaha Usaha Ijin Usaha
188.4/399/78/436.6.2/2016 Pelaksana 15 Juni 2018 Dinas PU Cipta Karya dan Tata
2 Februari 2016 Konstruksi Ruang Pemkot Surabaya

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 3 Februari 2009
: INDRIANI YASMIN, SH
c. Nama Notaris
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : -
b. Tanggal : -
: -
c. Nama Notaris

5.2 Data Pengurus

No. Nama No. KTP Jabatan
1. Ranny Nur Indah Sari 3578044808880000 Direktur
2.
 5.3 Data Keuangan
1. Kepemilikan Saham
No. Nama Alamat & No. KTP Persentase
1. Ranny Nur Indah Sari Jl. Margorejo Indah 100%
C- 417, Surabaya
3578044808880000

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.840.658.5-609.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahunan : Terlampir
Terakhir

5.4 Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang
dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)
No. Nama Sub Lokasi Pemberi Kontrak Tanggal Selesai
Pekerjaan Bidang Tugas/ Pejabat Menurut
Pekerjaan Pembuat
Komitmen
Nama Alamat No/ Nilai Kontrak BA
Tanggal Serah
Terima
1.

G. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

No. Nama Sub Lokasi Pemberi Kontrak Progres Terakhir
Pekerjaan Bidang Tugas/
Pekerjaan Pejabat
Pembuat
Komitmen
Nama Alamat No/ Nilai Kontrak Prestasi
Tanggal (rencana) Kerja
% %
1.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/ dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Surabaya, 21 Juni 2016

CV. NURANI

RANNY NUR INDAH SARI

Direktur
 F. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Nama Bidang/ Tanggal Selesai

Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
No. Paket Sub Bidang Lokasi Menurut
Pekerjaan Pekerjaan Alamat Nomor/ Nilai BA. Serah
Nama Kontrak
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pemb. Ruang Rawat Inap Kelas II 3 Desember
1 Arsitektur Kota Drg. ZUHRIANAH, M,Kes Jl. Gayung 903/6798.10/P/PP/2014 171.432.000 20 Oktober 2014
dan Ruang Rapat 2014
Desain dan Surabaya Kebonsari Timur 20 Oktober 2014
Administrasi No. 49 Surabaya

G. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Nama Bidang/ Tanggal Selesai
Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak
No. Paket Sub Bidang Lokasi Menurut
Pekerjaan Pekerjaan Alamat Nomor/ Nilai BA. Serah
Nama Kontrak
Telepon Tanggal (Rp) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Pembuatan Kamar Mandi Rawat Arsitektur Kota Drg. ZUHRIANAH, M,Kes Jl. Gayung 027.1 / 1947 / 101.6 / 2016 149.779.300 16 Mei 2016 29 Juli 2016
Inap VIP Dan Wastafel Desain dan Surabaya Kebonsari Timur 16 Mei 2016
Administrasi No. 49 Surabaya